分娩鎮(zhèn)痛最常用（分娩鎮(zhèn)痛的藥物有哪些）

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分娩鎮(zhèn)痛藥物

羅哌卡因是一種新型的局部麻醉劑。因其具有明顯的感覺-運動阻滯分離的特點，已成為我國腰麻鎮(zhèn)痛技術的首選。在有關藥物誘導分娩鎮(zhèn)痛的論文中，羅哌卡因的使用頻率最高，共16篇。結果表明，0.075% ~ 0.2%羅哌卡因是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的常用濃度。本文羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的EC50為0.063%，羅哌卡因第一產(chǎn)程硬膜外鎮(zhèn)痛的最小有效濃度(MLAC)為0.154%。為了在不增加運動阻滯程度的情況下增加鎮(zhèn)痛效果，羅哌卡因常與1~2g/ml芬太尼或0.3~0.5g/ml舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，目前國內(nèi)普遍采用病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)。但由于病人自控鎮(zhèn)痛泵和羅哌卡因價格較高，在基層醫(yī)院的使用受到限制。建議用濃度較低的布比卡因代替羅哌卡因，也能達到較好的分娩鎮(zhèn)痛效果。

腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)采用腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)的論文數(shù)占腰麻鎮(zhèn)痛的29.4%，這表明CSEA已成為產(chǎn)科廣泛使用的麻醉鎮(zhèn)痛方法。羅哌卡因2~3mg或布比卡因1.25 ~ 2.5 mg [3]可作為蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果優(yōu)、幾乎無運動阻滯的優(yōu)點。缺點是鎮(zhèn)痛效果短暫，只有30 ~ 50分鐘。然而，分娩過程中的后續(xù)鎮(zhèn)痛作用取決于間歇或連續(xù)硬膜外給藥。CSEA分娩鎮(zhèn)痛一般采用速效脂溶性麻醉劑鞘內(nèi)注射，如芬太尼10 ~ 25 g或舒芬太尼2.5 ~ 10 g，可持續(xù)2 ~ 3小時左右。有研究表明，舒芬太尼用于中國分娩鎮(zhèn)痛的適宜劑量為5 ~ 6 mg [4]，鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦可行走。舒芬太尼2.5g與布比卡因2.5mg合用可迅速產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，時效作用較單用舒芬太尼更長?？上鴥?nèi)這種論文很少。

椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛的安全性

對母親和嬰兒的影響

多數(shù)文獻證實硬膜外鎮(zhèn)痛或腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛是安全有效的，且對母嬰有益。有研究關注胎盤-胎兒內(nèi)分泌功能，結果顯示分娩鎮(zhèn)痛可降低產(chǎn)婦外周血皮質(zhì)醇激素，從而減輕產(chǎn)婦分娩的應激反應，而產(chǎn)婦臍血和羊水中皮質(zhì)醇濃度在鎮(zhèn)痛后無變化。同時也證明了雌/孕激素、血漿前列腺素E2(PGE2)、IL-1b的分泌不受分娩鎮(zhèn)痛的影響。另有研究表明，CSEA可提高分娩鎮(zhèn)痛后一氧化氮水平，有利于產(chǎn)婦血流動力學的穩(wěn)定。

CSEA的不良反應

CSEA與全身硬膜外麻醉一樣安全，但少數(shù)患者可能出現(xiàn)的副作用和并發(fā)癥包括：皮膚瘙癢、惡心嘔吐、低血壓、尿潴留、胎心心動過緩、產(chǎn)婦呼吸抑制和脊髓后頭痛(PDPH)。蛛網(wǎng)膜下腔使用阿片類藥物可增加子宮張力，導致胎兒心動過緩，可能與阿片類藥物降低母體兒茶酚胺濃度有關。但近期國外文獻報道CSEA后胎兒心動過緩、急診剖宮產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加。PDPH是產(chǎn)科麻醉和腰麻鎮(zhèn)痛中最令人擔憂的問題。傳統(tǒng)的國產(chǎn)腰椎穿刺針為22G，針體較粗，針尖設計成斜面，因此PDPH的發(fā)生率為5.4% ~ 26%，尤其是孕婦的PDPH比非孕婦高一倍。腰硬聯(lián)合套件中的腰椎穿刺針為25G或27G，更加細致，針尖設計為筆尖，大大降低了頭痛的發(fā)生率。北京大學第一醫(yī)院麻醉科已實施腰硬聯(lián)合麻醉和分娩鎮(zhèn)痛2萬余例。除了硬膜外針刺引起的術后頭痛外，腰硬聯(lián)合用藥套件中使用25G腰椎穿刺針引起的PDPH發(fā)生率為0.4%，遠低于1%的報道。即使出現(xiàn)頭痛，癥狀也很輕微，不需要特殊治療，可以自行緩解。其中，近1500例采用腰硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦用于分娩鎮(zhèn)痛，大部分產(chǎn)婦在鞘內(nèi)注射后30分鐘即可坐起甚至行走，且未發(fā)現(xiàn)PDPH增加。因此可以推測，在使用腰-硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的前提下，腰麻后傳統(tǒng)的平臥體位與降低PDPH無關。舒芬太尼和芬太尼引起中樞性呼吸抑制的實際發(fā)生率很低，僅偶有報道，但在CSEA應引起足夠重視。這種呼吸抑制一般發(fā)生迅速，因此任何接受CSEA的患者在蛛網(wǎng)膜下腔給予阿片類藥物后，應監(jiān)測其呼吸功能20分鐘以上。

對產(chǎn)婦宮縮、產(chǎn)程及分娩方式的影響。

目前還很難準確評價腰麻鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和剖宮產(chǎn)率的影響，因為在四個產(chǎn)科因素(精神因素、勞動力、產(chǎn)道和胎兒)中，分娩鎮(zhèn)痛只影響一個因素——精神因素，其他三個產(chǎn)科因素相互影響，可以干擾研究結果的一致性。Leighton[5]認為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)率、器械分娩率和第一產(chǎn)程無影響，但可延長第二產(chǎn)程，增加催產(chǎn)素用量。國內(nèi)論文的一項研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可引起子宮收縮力暫時性下降，但與子宮收縮激素無關，對整個分娩過程無不良影響。也有幾篇大樣本的產(chǎn)科論文表明[6]，分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外或腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛可增加催產(chǎn)素的使用率，延長第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程，增加器械助產(chǎn)率，但可有效降低剖宮產(chǎn)率，且不增加產(chǎn)后出血和新生兒窒息的發(fā)生率。其中，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組和硬膜外鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦活躍期分別延長84min和116min，第二產(chǎn)程分別延長13min和14min。鎮(zhèn)痛后產(chǎn)鉗助產(chǎn)率增加的主要原因是胎心異常。這與Sharma等[7]的薈萃分析結果一致：椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛可增加催產(chǎn)素用量，延長產(chǎn)程，提高助產(chǎn)率，但不增加剖宮產(chǎn)率。硬膜外或聯(lián)合鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛，中外鎮(zhèn)痛藥物的處方和給藥時機幾乎沒有區(qū)別，甚至單位時間內(nèi)使用的劑量也比國外少。所以，應該沒有理由放棄椎管阻滯的分娩鎮(zhèn)痛技術。只要新生兒有個好結局，分娩鎮(zhèn)痛的預期目的就達到了。畢竟，“魚”和“碧”

在上述論文中，只有一例報道了兩例臨產(chǎn)時出現(xiàn)高熱的產(chǎn)婦。但國外臨床研究早就發(fā)現(xiàn)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦體溫常升至38以上，初產(chǎn)婦發(fā)生率為19%，經(jīng)產(chǎn)婦為1%。原因不清楚。推測可能的原因是接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)程延長，導致宮內(nèi)感染的可能性。另外，鎮(zhèn)痛引起的應激內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡平衡被打破，導致發(fā)熱。這就需要產(chǎn)科醫(yī)生密切觀察產(chǎn)程和胎兒心率的變化。如果產(chǎn)婦體溫升高或懷疑宮內(nèi)感染，應采取相應措施解決。

鎮(zhèn)痛時間

一般認為活躍期宮頸開放至3cm后才能實施椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛。過早鎮(zhèn)痛可能導致第一產(chǎn)程延遲，增加剖宮產(chǎn)風險。因此，美國婦產(chǎn)科學院(ACOG)2000年的臨床指南提出：‘初產(chǎn)婦應等到宮頸開至4 ~ 5 cm后再開始鎮(zhèn)痛’。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多產(chǎn)婦堅持不了宮頸4 ~ 5 cm，甚至宮頸僅張開1 ~ 2 cm，就已經(jīng)經(jīng)歷了劇烈的分娩疼痛，強烈要求分娩鎮(zhèn)痛。如果不按照鎮(zhèn)痛指南的要求，椎管阻滯的分娩鎮(zhèn)痛技術會因為鎮(zhèn)痛時限短而在一定程度上失去意義。國外陸續(xù)有文獻報道，證實潛伏期鎮(zhèn)痛和主動鎮(zhèn)痛一樣，不延長產(chǎn)程，不增加催產(chǎn)素的使用，不增加剖宮產(chǎn)率。因此在2002年的臨床指南[8]中修正為“產(chǎn)婦不應等到宮頸4 ~ 5 cm后才開始硬膜外鎮(zhèn)痛。”好在國內(nèi)已經(jīng)有醫(yī)院開始進行潛伏期鎮(zhèn)痛，也得出第一產(chǎn)程不會延長的結論。

瑞芬太尼與分娩鎮(zhèn)痛

雖然脊髓阻滯鎮(zhèn)痛是公認的鎮(zhèn)痛效果，也是分娩鎮(zhèn)痛最常用的方法，但仍存在一些缺點，如它是一種侵入性操作，有潛在神經(jīng)損傷的風險，產(chǎn)婦不愿意接受這種鎮(zhèn)痛方法，且脊髓阻滯有禁忌癥；原因可能很多，如穿刺失敗、硬膜外導管位置不良或脫出等。這就要求我們尋找另一種更簡單、更可靠、甚至可以替代硬膜外鎮(zhèn)痛的分娩鎮(zhèn)痛方法。

瑞芬太尼是一種新型阿片類藥物，藥效強、起效快，其劑量相關半衰期(t1/2cs)為3 ~ 5min。所以效果消失很快，沒有積累。靜脈輸液容易控制，不用擔心延長作用時間。是一種安全可靠的鎮(zhèn)痛藥，對肝腎功能影響較小。目前已在國內(nèi)多家醫(yī)院廣泛用于圍手術期的麻醉誘導和維持。瑞芬太尼和其他阿片類藥物一樣，容易通過胎盤，新生兒臍動脈/臍靜脈藥物代謝比例為30%。母體瑞芬太尼的血漿清除率為93mlmin-1kg-1，是非孕婦的2倍[9]。由于其在產(chǎn)科藥代動力學的特殊性，瑞芬太尼在母體和胎兒體內(nèi)代謝迅速，故無其他阿片類藥物的長期呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用，對母體或新生兒無嚴重影響。幾篇國外文獻報道[10-12]瑞芬太尼患者自控靜脈鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛。初步研究表明，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于笑氣吸入鎮(zhèn)痛和杜冷丁靜脈鎮(zhèn)痛，靜脈注射瑞芬太尼0.1g/kg/min與硬膜外注射芬太尼100 g時新生兒Apgar評分無差異，但在實際臨床應用中，瑞芬太尼用于母嬰分娩鎮(zhèn)痛的安全性有待進一步證實。鎮(zhèn)痛過程中應持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦呼吸指標(呼吸次數(shù)、SpO2)、鎮(zhèn)靜及胎兒心率，胎兒娩出前15分鐘停用瑞芬太尼。麻醉醫(yī)生應該探索和研究病人自控靜脈肛門

分娩鎮(zhèn)痛的方法很多，主要分為非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛兩大類。非藥物鎮(zhèn)痛的優(yōu)點是對產(chǎn)程和母嬰影響小，缺點是鎮(zhèn)痛效果差，適用于輕中度分娩疼痛，或用于第一產(chǎn)程的潛伏鎮(zhèn)痛，可延遲使用藥物鎮(zhèn)痛；椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛是藥物誘導鎮(zhèn)痛方法之一，是國際上公認的鎮(zhèn)痛效果最好(鎮(zhèn)痛有效率可達95%以上)，也是最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。特別適用于劇烈的陣痛。隨著腰硬聯(lián)合阻滯(CSEA)和病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)新技術的出現(xiàn)，新藥舒芬太尼和羅哌卡因的應用，使分娩鎮(zhèn)痛的“行走式硬膜外鎮(zhèn)痛”技術日趨完善。但由于麻醉醫(yī)師的參與，其技術含量較高，管理模式、操作流程、陳舊觀念等諸多因素的相互作用，制約了椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術在我國的廣泛應用。建立規(guī)范化的疼痛治療機構[13]，具體來說就是分娩鎮(zhèn)痛，就是建立適合我國分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)療服務體系。分娩鎮(zhèn)痛的理想模式應該是醫(yī)院盡可能提供多種分娩鎮(zhèn)痛技術，包括各種非藥物和藥物的分娩鎮(zhèn)痛方法。產(chǎn)婦可以根據(jù)對分娩鎮(zhèn)痛的認識、對分娩疼痛的感受、產(chǎn)程的進展、經(jīng)濟承受能力自主選擇分娩鎮(zhèn)痛方法，因為分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)婦的權利，選擇分娩鎮(zhèn)痛方法也是產(chǎn)婦的權利。因此，建議在產(chǎn)程中采用兩種或兩種以上的分娩鎮(zhèn)痛方式。潛伏期分娩疼痛輕微，應以非藥物鎮(zhèn)痛(導樂分娩或漢斯法)為主。進入活躍期后，產(chǎn)痛會加重，應以脊髓阻滯鎮(zhèn)痛為主。笑氣吸入鎮(zhèn)痛法適用于各產(chǎn)程，使用簡單，更適合在基層醫(yī)院推廣應用。但要求麻醉醫(yī)師參與其中，按麻醉常規(guī)實施，并配備必要的搶救監(jiān)護設備，確保安全。

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