中醫(yī)適宜技術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用（低分子肝素在婦產(chǎn)科的應(yīng)用）

大家好，樂(lè)天來(lái)為大家解答以下的問(wèn)題，中醫(yī)適宜技術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用，低分子肝素在婦產(chǎn)科的應(yīng)用很多人還不知道，現(xiàn)在讓我們一起來(lái)看看吧！

這是一個(gè)真實(shí)的故事：門診一位患者在孕期發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，當(dāng)?shù)匮嚎漆t(yī)生給她進(jìn)行了低分子肝素治療。病情好轉(zhuǎn)后，患者回社區(qū)醫(yī)院做了檢查。得知她懷孕期間使用低分子肝素后，父母建議她引產(chǎn)。因?yàn)閾?dān)心藥物對(duì)胎兒有影響，患者在26周左右竟然引產(chǎn)了。后來(lái)她又懷孕了，三次自然流產(chǎn)。為什么會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象？我們必須知道一些基本常識(shí)。

什么是低分子量肝素，它的作用機(jī)制是什么？

低分子量肝素是一種抗凝劑，與人抗凝血酶 (AT-)結(jié)合，激活A(yù)T-的活性，抑制凝血因子X(jué)a的活性。能在體內(nèi)外迅速抑制血栓形成和動(dòng)靜脈血栓形成，改善血流動(dòng)力學(xué)，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。

低分子肝素用于治療什么疾病？

*預(yù)防和治療深靜脈血栓/肺栓塞

*血液透析期間預(yù)防血栓。

*治療不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死。

*預(yù)防與手術(shù)相關(guān)的血栓形成。

*腎病綜合征

*彌散性血管內(nèi)凝血

*各種原因引起的高凝狀態(tài)。

為什么婦產(chǎn)科要用低分子肝素？

婦產(chǎn)科有一些疾病，如反復(fù)自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、子癇前期、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)死亡等病理性妊娠現(xiàn)象。少數(shù)有不良妊娠史的女性患者可能有血栓傾向，這被稱為血栓前狀態(tài)。血栓性疾病不一定發(fā)生在血栓前狀態(tài)，但可能是由于凝血-抗凝機(jī)制或纖溶活性失衡，子宮螺旋動(dòng)脈或絨毛血管微血栓形成，導(dǎo)致血液灌注不良，甚至子宮-胎盤循環(huán)梗死，從而導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局。低分子量肝素將用于這些容易栓塞的女性。

哪些人容易出現(xiàn)血栓前狀態(tài)？

1.遺傳性易栓癥：常染色體顯性遺傳病，是一種由于遺傳性抗凝或纖溶活性缺乏而易發(fā)生血栓形成的疾病。

*抗凝蛋白缺乏癥：抗凝血酶缺乏癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥等。

*纖維蛋白原缺乏：纖溶酶原異常、組織纖溶酶原激活物缺乏、纖溶酶原激活物抑制物-1升高等。

代謝缺陷：亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)突變和高同型半胱氨酸血癥。

*凝血因子水平升高：凝血因子、或的活性水平升高。

*凝血酶原G20210A、因子V、因子VIII、PAI-1 4G/5G、HPA-1、纖維蛋白原鏈基因突變等。

2.獲得性血栓形成：是遺傳因素患者血栓事件的誘發(fā)因素。幾個(gè)后天因素并存時(shí)更容易發(fā)生血栓，主要是靜脈血栓。

*生理性高危因素為高齡(年齡35歲)、吸煙和肥胖(身體質(zhì)量指數(shù)27.0Kg/m2)、孕期體重增加超過(guò)15Kg；孕期獲得性高凝血因子水平等。

病理性高危因素：糖尿病、肝腎疾病、慢性消耗性疾病、脂代謝異常、急性脊髓損傷或下肢癱瘓；高血壓史、糖尿病或家族史、靜脈血栓形成或家族史。

*產(chǎn)科高危因素：先兆子癇和子癇、HELLP綜合征、胎盤早剝、胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)和羊水過(guò)少；不良妊娠史如妊娠劇吐、多胎妊娠、死胎及死產(chǎn)史、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等。

*系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體陽(yáng)性(包括抗心磷脂抗體或抗狼瘡抗體)、特發(fā)性血小板減少癥、免疫性腎病等。

*醫(yī)源性高危因素：體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后、卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)、產(chǎn)后出血及輸血、剖宮產(chǎn)或陰道手術(shù)、子宮破裂、術(shù)后應(yīng)用止血藥物、口服避孕藥等。

低分子量肝素在妊娠中的應(yīng)用指南

《美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南9》(簡(jiǎn)稱ACCP9)在2012年2月頒布，提供了最新、最全面和最全面的預(yù)防、治療和預(yù)防癌癥的建議

*對(duì)于患有急性靜脈血栓栓塞癥的孕婦，建議在分娩后至少維持使用抗凝劑6周(總療程至少為3個(gè)月)，這優(yōu)于短時(shí)間治療(建議水平：2C)。

*對(duì)于符合抗磷脂抗體綜合征實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)且有過(guò)三次或三次以上流產(chǎn)經(jīng)歷且符合抗磷脂抗體綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的女性，建議在分娩前使用預(yù)防劑量或中等劑量的普通肝素，或預(yù)防劑量的低分子肝素聯(lián)合低劑量阿司匹林(75-100 mg/d)優(yōu)于不治療(建議水平：1B)。

*對(duì)于有遺傳性血栓形成傾向和妊娠并發(fā)癥史的女性，不建議進(jìn)行預(yù)防性抗血栓治療(推薦水平：2C)。

*對(duì)于有過(guò)兩次或兩次以上流產(chǎn)但不符合抗磷脂抗體綜合征或血栓形成傾向的診斷標(biāo)準(zhǔn)的婦女，不建議進(jìn)行預(yù)防性抗血栓治療(建議水平：1B)。

使用低分子肝素有什么注意事項(xiàng)？

用量因人而異，不是越多越好。低分子量肝素的使用可分為預(yù)防劑量和治療劑量。如果沒(méi)有近期表現(xiàn)為血管栓塞或相關(guān)病史的患者，建議使用預(yù)防性劑量；但近期有血管栓塞表現(xiàn)或相關(guān)病史的患者主張使用治療劑量；同時(shí)也要注意體重對(duì)用量的影響；用藥后凝血指標(biāo)的變化指導(dǎo)劑量調(diào)整。

孕期安全。低分子肝素屬于FDA妊娠藥物b類，低分子肝素對(duì)母體相對(duì)安全，藥物不良反應(yīng)的幾率很小。肝素使用3 ~ 6個(gè)月，可引起骨質(zhì)疏松、皮疹、藥物熱、肝腎功能不全等過(guò)敏反應(yīng)。必要時(shí)調(diào)整劑量、換藥或停藥。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥，通常可以使用鈣和維生素d來(lái)預(yù)防。低分子量肝素不會(huì)分泌到乳汁中，可以在哺乳期安全使用。低分子量肝素對(duì)胎兒是安全的。目前尚未見(jiàn)其引起胎兒畸形的報(bào)道。它不通過(guò)胎盤屏障，不會(huì)增加胎兒出血的發(fā)生。

低分子肝素治療有哪些新進(jìn)展？

低分子量肝素除抗凝和抗血栓形成外，還有其他功能。如圖所示：

能促進(jìn)妊娠早期滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖、侵襲和分化，影響滋養(yǎng)細(xì)胞分泌b-HCG的水平。而低分子肝素對(duì)滋養(yǎng)層的調(diào)節(jié)作用是雙相的，根據(jù)濃度不同可以抑制和促進(jìn)，并不是劑量越高越好。

能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合抗磷脂抗體，避免抗磷脂抗體與血管內(nèi)皮和血小板膜表面的磷脂結(jié)合，減輕血管內(nèi)皮的損傷。

抑制補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，減少和避免免疫炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

(4)經(jīng)典的抗凝和纖溶，改善血流動(dòng)力學(xué)。

抑制中性粒細(xì)胞的趨化性和吞噬功能。

此外，低分子肝素還能在一定程度上緩解高脂血癥，改善脂質(zhì)代謝。

所以，當(dāng)我們回到開(kāi)頭的故事時(shí)，我們不難發(fā)現(xiàn)，這位患者是一位典型的血栓形成傾向患者，導(dǎo)致她有過(guò)三次自然流產(chǎn)。經(jīng)典的臨床治療方案是抗凝治療(低分子肝素阿司匹林)，孕期使用低分子肝素是安全的，不會(huì)影響母體和胎兒的健康，她的引產(chǎn)完全可以避免。

本文到此結(jié)束，希望對(duì)你有所幫助。

標(biāo)簽： 低分子肝素在婦產(chǎn)科的應(yīng)用