骨盆骨折

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，占骨折總數(shù)的1%～3%，多由高能外傷所致，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，致殘率高達(dá)50%～60%。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率，可達(dá)10.2%。據(jù)統(tǒng)計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷，8%～10%為高處墜落傷，3%～6%為嚴(yán)重擠壓傷。

二病因

多由高能外傷所致。據(jù)統(tǒng)計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷，8%～10%為高處墜落傷，3%～6%為嚴(yán)重擠壓傷。

三分類

低能創(chuàng)傷所造成的骨盆骨折多為穩(wěn)定性骨折，多發(fā)生于老年人跌倒及低速車禍，或未成年人及運動員髂前上棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，前者因縫匠肌，后者因腘繩肌猛力收縮所致，而高能外力所造成的骨折多為不穩(wěn)定骨折。目前國際上常用的骨盆骨折分類為：

1.Young & Burgess分類

(1)分離型(APC) 由前后擠壓傷所致，常見恥骨聯(lián)合分離，嚴(yán)重時造成骶髂前后韌帶損傷占骨盆骨折的21%;根據(jù)骨折嚴(yán)重程度不同又分為I、II、III三個亞型

(2)壓縮型(LC) 由側(cè)方擠壓傷所致，常造成骶骨骨折(側(cè)后方擠壓)及半側(cè)骨盆內(nèi)旋(側(cè)前方擠壓)，占骨盆骨折的49%;也根據(jù)骨折嚴(yán)重程度不同又分為I、II、III三個亞型

(3)垂直型(VS) 剪切外力損傷，由垂直或斜行外力所致，常導(dǎo)致垂直或旋轉(zhuǎn)方向不穩(wěn)定占骨盆骨折的6%;

(4)混合外力(CM) 側(cè)方擠壓傷及剪切外力損傷，導(dǎo)致骨盆前環(huán)及前后韌帶的損傷占骨盆骨折的14%。

該分類的優(yōu)點是有助于損傷程度的判斷及對合并損傷的估計可以指導(dǎo)搶救判斷預(yù)后，根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，分離型骨折合并損傷最嚴(yán)重，死亡率也最高，壓縮型次之，垂直型較低;而在出血量上的排序依次是分離型、垂直型、混合型、壓縮型。

2.Tile's/AO分類

(1)A型 穩(wěn)定，輕度移位;

(2)B型 縱向穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，后方及盆底結(jié)構(gòu)完整;

B1 前后擠壓傷，外旋，恥骨聯(lián)合>2.5cm—骶髂前韌帶+骶棘韌帶損傷;

B2. 側(cè)方擠壓傷，內(nèi)旋;

B2.1 側(cè)方擠壓傷，同側(cè)型;

B2.2 側(cè)方擠壓傷，對側(cè)型;

B3 雙側(cè)B型損傷;

(3)C型 旋轉(zhuǎn)及縱向均不穩(wěn)定(縱向剪力傷);

C1. 單側(cè)骨盆;

C1.1髂骨骨折;

C1.2 骶髂關(guān)節(jié)脫位;

C1.3 骶骨骨折;

C2. 雙側(cè)骨盆;

C3. 合并髖臼骨折。

四臨床表現(xiàn)

1.患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。

2.疼痛廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部壓痛、淤血，下肢旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，可見尿道口出血，會陰部腫脹。

3.臍棘距可見增大(分離型骨折)或減小(壓縮型骨折);髂后上棘可有增高(壓縮型骨折)、降低(分離型骨折)、上移(垂直型骨折)

4.骨盆分離擠壓試驗、4字征、扭轉(zhuǎn)試驗為陽性，但禁用于檢查嚴(yán)重骨折患者。

五檢查

對于大多數(shù)骨盆骨折來說，通過正位X線片就可以判斷骨折的損傷機(jī)制，決定最初的急救方案，其他的影像學(xué)檢查則有助于骨折分類及指導(dǎo)最終的治療方式。

1.X線檢查

(1)骨盆正位片 常規(guī)、必須的基本檢查，90%的骨盆骨折可經(jīng)正位片檢查發(fā)現(xiàn);

(2)骨盆入口位片 拍攝時球管向頭端傾斜40°，可以更好地觀察骶骨翼骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位、骨盆前后及旋轉(zhuǎn)移位、恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離等

(3)骨盆出口位片 拍攝時球管向尾端傾斜40°，可以觀察骶骨、骶孔是否有骨折，骨盆是否有垂直移位

2.CT檢查

CT是對于骨盆骨折最準(zhǔn)確的檢查方法。一旦患者的病情平穩(wěn)，應(yīng)盡早行CT檢查。對于骨盆后方的損傷尤其是骶骨骨折及骶髂關(guān)節(jié)損傷，CT檢查更為準(zhǔn)確，伴有髖臼骨折時也應(yīng)行CT檢查，CT三維重建可以更真實的顯示骨盆的解剖結(jié)構(gòu)及骨折之間的位置關(guān)系，形成清晰逼真的三維立體圖像，對于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價值。CT還可以同時顯示腹膜后及腹腔內(nèi)出血的情況。

3.血管造影

用于診斷和治療大血管出血，可以通過造影發(fā)現(xiàn)破裂的大血管并通過栓塞血管來控制出血。

六診斷

診斷要點：

1.傷后骨盆處疼痛、腫脹，有皮下瘀斑及壓痛，不能站立行走。

2.骨盆擠壓分離試驗陽性。

3.X線片可確診骨折情況。

七并發(fā)癥

1.出血性休克

骨折斷端的出血及后方結(jié)構(gòu)損傷造成骶前靜脈叢破裂為休克的主要原因，大血管破裂較少，其他原因為開放傷口、血氣胸、腹腔內(nèi)出血、長骨骨折等。

2.腹膜后血腫

骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜?；颊叱Ｓ行菘耍⒖捎懈雇?、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察，反復(fù)檢查。

3.尿道或膀胱損傷

對骨盆骨折的患者應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見。患者可出現(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。

4.直腸損傷

除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎;如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。

5.神經(jīng)損傷

多在骶骨骨折時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺喪失。骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷預(yù)后好，一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。

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