細(xì)菌性肝膿腫的診斷與治療指南（細(xì)菌性肝膿腫的診斷與治療）

大家好，樂天來為大家解答以下的問題，細(xì)菌性肝膿腫的診斷與治療指南，細(xì)菌性肝膿腫的診斷與治療很多人還不知道，現(xiàn)在讓我們一起來看看吧！

1.[原因]

細(xì)菌性肝膿腫是由化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染，又稱化膿性肝膿腫。成人常見的致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌、葡萄球菌和厭氧菌。在兒童中，金黃色葡萄球菌和鏈球菌，其次是弗里德蘭德等。

病原體可以通過以下途徑進(jìn)入肝臟：

1.膽道系統(tǒng)：目前中國患者最主要的感染途徑。如膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲病或華支睪吸蟲病等。并發(fā)急性化膿性膽總管炎，細(xì)菌可沿膽道上行，感染肝臟形成肝膿腫。

2.門靜脈系統(tǒng)：腹腔感染(如壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等。)、腸道感染(如潰瘍性腸炎、細(xì)菌性痢疾等。)，痔瘡感染等。可引起門靜脈分支血栓性靜脈炎。其膿毒性栓子脫落后，可沿門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，引起肝膿腫。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，通過這種途徑感染是罕見的。

3.淋巴系統(tǒng)：如果肝臟相鄰部位有膽囊炎、膈下膿腫、胃十二指腸穿孔等化膿性病變，細(xì)菌可通過淋巴系統(tǒng)侵入肝臟。

4.血液感染：當(dāng)身體任何部位的化膿性感染，如上呼吸道感染、急性骨髓炎、亞急性心內(nèi)膜炎、癤癰等并發(fā)菌血癥時(shí)，致病菌可通過肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。

5.直接侵入：當(dāng)肝臟有開放性損傷時(shí)，細(xì)菌可通過傷口直接侵入。有時(shí)肝臟閉合性損傷形成肝臟包膜下血腫后，肝臟內(nèi)原有的細(xì)菌可將血腫轉(zhuǎn)化為膿腫。

6.其他不明原因：很多肝膿腫沒有明顯的病因，比如隱匿性肝膿腫。體內(nèi)可能有一些感染性病變。當(dāng)機(jī)體抵抗力減弱時(shí)，偶然的菌血癥會(huì)引起肝臟炎癥和膿腫。據(jù)報(bào)道，25%的隱匿性肝膿腫伴有糖尿病。有時(shí)肝膿腫細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，不能排除是厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)所致。

2.[臨床表現(xiàn)]

細(xì)菌性肝膿腫無典型臨床表現(xiàn)，急性炎癥期常被原發(fā)病所掩蓋。一般這種病發(fā)病急。由于肝臟供血豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身性膿毒性反應(yīng)。臨床上，一些先驅(qū)性疾病(如膽道蛔蟲病)繼之以突然寒戰(zhàn)、高熱和肝區(qū)疼痛。主要臨床表現(xiàn)如下：

1.寒戰(zhàn)高熱：大多是最早的癥狀，也是最常見的癥狀。發(fā)病初期，患者突然感到畏寒，繼而高熱，發(fā)熱多為松弛型。體溫38 ~ 40，最高41。寒熱交換伴有大量出汗，脈率迅速增加，一天反復(fù)發(fā)作數(shù)次。

2.肝區(qū)疼痛：炎癥引起肝臟腫大，導(dǎo)致肝包膜急性腫脹，肝區(qū)持續(xù)鈍痛；發(fā)病時(shí)間可發(fā)生在其他癥狀之前或之后，也可與其他癥狀同時(shí)發(fā)生。劇烈疼痛往往表明單個(gè)膿腫；膿腫早期為持續(xù)性鈍痛，后期為劇痛，肝膈頂部膿腫常隨呼吸加重而提示。有時(shí)疼痛可放射至右肩，左側(cè)肝膿腫可放射至左肩。

3.乏力、食欲不振、惡心嘔吐：由于全身毒性反應(yīng)和持續(xù)食用，常見乏力、食欲不振、惡心嘔吐等消化道癥狀。少數(shù)患者在短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)出精神萎靡等嚴(yán)重的病狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹或頑固性呃逆等癥狀。

4.體征：肝臟壓痛、肝臟腫大最常見；右下胸部和肝區(qū)叩診痛；有時(shí)出現(xiàn)右反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液；若膿腫位于肝表面，相應(yīng)部位肋間皮膚紅、腫、嫩、凹水腫；如果膿腫位于右下部分，通常右側(cè)肋骨或右上腹充盈，甚至可見局限性隆起。?？捎|及腫大的肝臟或波動(dòng)的腫塊，并有明顯的壓痛和腹肌緊張等。在左肝膿腫的情況下，上述體征僅限于劍突。患者晚期可出現(xiàn)腹水，可能是由于門靜脈靜脈炎及周圍膿腫壓迫所致，影響門靜脈循環(huán)，損害肝功能，導(dǎo)致長期食用造成營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)低。繼發(fā)性膽道梗阻的患者都伴有黃疸。其他原因引起的化膿性肝膿腫，一旦出現(xiàn)黃疸，就意味著病情嚴(yán)重，預(yù)后差。這些都是肝膿腫的典型表現(xiàn)。值得指出的是，由于當(dāng)前診療技術(shù)的進(jìn)步和抗生素的早期應(yīng)用，這些典型表現(xiàn)很少見，但以腹痛、乏力、盜汗為主要癥狀。

3.[診斷]

一般來說，診斷不難?；撔约膊〉娜送蝗怀霈F(xiàn)明顯的寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛伴叩診壓痛、肝區(qū)腫大、白細(xì)胞增多，提示細(xì)菌感染。應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫。以下檢查有助于肝膿腫的診斷。

1.X線檢查：X線檢查顯示肝臟陰影增大。若膿腫位于肝右葉，可觀察到膈抬高，活動(dòng)受限，肋膈角模糊或少量胸腔積液，右下癥或肺不張等。有時(shí)膿腫部位可出現(xiàn)氣液平，說明膿腫是由產(chǎn)氣細(xì)菌感染引起的。肝左葉膿腫可導(dǎo)致賁門受壓和胃小彎。當(dāng)膈肌活動(dòng)受限，肋膈角消失，胸腔積液較少時(shí)，也應(yīng)考慮膈下膿腫的存在。

2.超聲檢查：膿腫內(nèi)有典型的液體回聲暗區(qū)或液面。同時(shí)要從體表了解膿腫腔的位置、大小和深度，以確定最佳穿刺點(diǎn)、膿腫進(jìn)針方向和深度，或?yàn)槭中g(shù)引流提供入路選擇。但超聲往往難以檢出小于1cm的多發(fā)性肝膿腫，臨床診斷時(shí)應(yīng)引起重視。從超聲的角度來看，需要與其他囊性病變相鑒別。一般肝囊腫壁整齊清晰，囊內(nèi)密度均勻。但肝膿腫的腔壁不規(guī)則，邊界不清，腔內(nèi)常包含多個(gè)回聲區(qū)。

3.CT檢查：CT檢查可以發(fā)現(xiàn)膿腫的大小和形態(tài)，顯示膿腫在肝臟的確切位置，為臨床醫(yī)生進(jìn)行膿腫穿刺和手術(shù)引流提供清晰直觀的影像資料。主要表現(xiàn)為肝臟內(nèi)有低密度區(qū)，CT值略高于肝囊腫，邊界多不清。有時(shí)，低密度區(qū)域會(huì)出現(xiàn)塊狀陰影。注射造影劑后，周邊強(qiáng)化明顯，邊界更清晰。增強(qiáng)掃描的典型表現(xiàn)是膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化(靶征)，“靶征”的出現(xiàn)強(qiáng)烈提示膿腫已形成。

4.MRI檢查：肝膿腫早期因水腫而存在，故在MRI檢查中具有T1和T2弛豫時(shí)間長的特點(diǎn)。在T1加權(quán)像上，有一個(gè)邊界不清的低信號(hào)區(qū)，而在T2加權(quán)像上，信號(hào)強(qiáng)度增加。當(dāng)膿腫形成時(shí)，膿腫在T1加權(quán)像上為低信號(hào)區(qū)。膿腫壁炎性肉芽結(jié)締組織信號(hào)強(qiáng)度也較低，但略高于膿腫。膿腫壁周圍的炎癥、水腫和肝組織形成略低于膿腫壁的環(huán)狀信號(hào)強(qiáng)度病灶。在T2加權(quán)像上，膿腫和水腫的組織信號(hào)強(qiáng)度明顯增強(qiáng)，膿腫壁呈環(huán)狀，略呈l形

(1)抗感染：在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量有效抗生素控制炎癥；目前提倡有計(jì)劃地聯(lián)合應(yīng)用抗生素。比如首先要選擇對(duì)需氧菌和厭氧菌都有效的藥物，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來后再選擇敏感的抗生素。

(2)維持水電解質(zhì)平衡，要積極補(bǔ)水，糾正水電解質(zhì)紊亂；

(3)保肝治療；

(4)提高機(jī)體免疫力：給予維生素B、C、K，必要時(shí)可反復(fù)注射小劑量新鮮血液和血漿，糾正低蛋白血癥，改善肝功能，注射免疫球蛋白。

(5)中醫(yī)中藥治療：一般除上述方法外，還采用中藥、中藥治療。

2.b超引導(dǎo)下經(jīng)皮膿液抽吸或?qū)Ч芤鳎?

適用于單個(gè)大膿腫。在b超引導(dǎo)下，用粗針穿刺膿腫腔。引流膿液后，反復(fù)注射甲硝唑溶液進(jìn)行沖洗和吸引，直至注射液干凈，然后拔出穿刺針。也可在反復(fù)沖洗吸膿后置入導(dǎo)管，為術(shù)后常規(guī)沖洗引流做準(zhǔn)備，待膿腔小于1.5cm時(shí)再拔出，此法操作簡單，創(chuàng)傷小，療效滿意，特別適用于年老體弱及危重患者。穿刺抽膿或?qū)Ч芤鞑荒芡耆娲中g(shù)引流，因?yàn)椋?

(1)如果膿腔內(nèi)的膿液粘稠，會(huì)造成引流不暢。

(2)如果引流管較粗，容易引起組織或膿腔壁出血。

(3)多室膿腔引流不徹底。

(4)膽石癥等原發(fā)性病變不能同時(shí)治療。

(5)厚壁膿腫抽吸或引流后，膿腫壁不易塌陷。

3.手術(shù)療法：

主要有膿腫切開引流和肝切除術(shù)。前者適用于較大膿腫或經(jīng)上述治療后全身中毒癥狀仍較嚴(yán)重或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，如膿腫穿透胸腔、腹腔引起腹膜炎或膽道。后者適用于因其壁厚而難以用非手術(shù)療法治療且局限于肝臟一葉的慢性肝膿腫。

(1)膿腫切開引流：常用方法如下：

腹腔切開引流：進(jìn)入腹腔后，采用右肋緣斜切口找出膿腫部位，用濕生理鹽水墊保護(hù)術(shù)野，防止膿液污染腹腔；穿刺抽出膿液后，用直血管鉗沿進(jìn)針方向插入膿腔。吸引器吸出膿液后，將手指伸入膿腔，輕輕分離腔內(nèi)間隔組織，用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔。吸完后，將雙套管放入膿腔內(nèi)進(jìn)行負(fù)壓吸引。將大網(wǎng)膜包裹或覆蓋在膿腔內(nèi)和引流管周圍；引流管從腹壁的另一個(gè)穿刺孔引出。膿液被送去做細(xì)菌培養(yǎng)。是目前最常用的方法。

腹膜外膿腫切開引流：位于肝臟右前葉和左外葉的肝膿腫已與前腹膜緊密粘連，可經(jīng)前腹膜外入路引流膿液。因?yàn)椴荒茱@示腹膜腔，所以不常用。

后膿腫切開引流術(shù)：適用于肝右葉膈頂部或后部的膿腫?；颊咦髠?cè)臥，左腰部有沙袋；沿右側(cè)第12根肋骨外側(cè)做一個(gè)切口，切除一段肋骨，在第一腰椎棘突水平的肋床上做一個(gè)橫切口，露出膈肌。有時(shí)需要切開膈肌才能到達(dá)腎后脂肪囊區(qū)。沿腎后脂肪囊向上分開手指，使腎上極與肝下極之間的腹膜后間隙暴露于膿腫；將穿刺針沿手指方向插入膿腫腔內(nèi)，抽出膿液后，用長弧形止血鉗沿穿刺方向插入膿腫腔內(nèi)，排出膿液。其他的也一樣

細(xì)菌性肝膿腫患者的預(yù)后與患者的年齡、體質(zhì)、原發(fā)病、膿腫數(shù)目、開始治療、治療的徹底性以及是否有并發(fā)癥密切相關(guān)。青年和老年患者的預(yù)后比中青年患者差，死亡率也高。多發(fā)性肝膿腫的死亡率明顯高于單發(fā)性肝膿腫。據(jù)統(tǒng)計(jì)，140例多發(fā)性肝膿腫中死亡106例(75.7%)，而117例單發(fā)性肝膿腫中死亡僅28例(23.9%)。細(xì)菌的種類和毒性也與肝膿腫的預(yù)后密切相關(guān)。大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌等細(xì)菌引起的肝膿腫死亡率高，對(duì)多種藥物不敏感的細(xì)菌感染預(yù)后也差。一般情況差、營養(yǎng)不良、肝功能損害明顯者，如低蛋白病、高膽紅素血癥等，死亡率較高。肝膿腫及其并發(fā)癥(如膈下膿腫、膿腫破入腹腔引起的彌漫性腹膜炎、膽道出血、膿胸或肺膿腫)的死亡率增加。相反，單個(gè)膿腫癥狀較輕且無并發(fā)癥的患者預(yù)后較好。因此，細(xì)菌性肝膿腫的治療要求是早診斷、早治療，及時(shí)使用有效抗生素，有效排膿，徹底治療原發(fā)病灶，加強(qiáng)全身支持治療，可大大降低死亡率。近年來，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，診療水平不斷提高，細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率和死亡率明顯下降。

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