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在臨床上,為了估計預(yù)后和指導治療,常將急性胰腺炎分為輕度胰腺炎和重度胰腺炎。輕度占80%,僅引起輕微器官功能障礙,臨床恢復順利。嚴重者出現(xiàn)休克、ARDS、腎功能不全等多器官、系統(tǒng)功能障礙,甚至死亡,需要積極監(jiān)測和治療。
1.急性胰腺炎的診斷和嚴重程度判斷
AP的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、血尿淀粉酶和CT。不僅在臨床上有必要作出AP的診斷,而且SAP與輕型AP的區(qū)別也很重要。由于其病因復雜、嚴重程度不同、臨床進程不一致,AP的臨床分類方法也有很多種。AP的分類經(jīng)歷了1963年的馬賽、1983年的劍橋、1984年的馬賽和1988年基于病理學的馬賽-羅馬分類,至今仍難以統(tǒng)一?!兑耘R床為基礎(chǔ)的關(guān)于AP的分類法》是1992年在亞特蘭大召開的國際胰腺炎研討會上制定的,是基于病理改變到臨床改變的AP分類,基本代表了目前對胰腺炎的認識水平,并于1999年在希臘圣托里尼會議上再次進行了補充和修訂。
2000年,根據(jù)國際胰腺會議的AP分級標準,在我國SAP臨床診斷分級第一方案的基礎(chǔ)上,我國制定了第二方案(SAP診療草案)。SAP是指伴有器官功能障礙或局部并發(fā)癥(如壞死、膿腫或假性囊腫)或兩者兼而有之的AP。SAP可有(級)或無器官功能障礙(級),局部并發(fā)癥包括急性胰腺假性囊腫、急性積液、胰腺及胰周組織壞死、胰腺膿腫等,是相對簡單、客觀、準確的標準。
此外,約25%的SAP病例在發(fā)病早期出現(xiàn)不可控的多器官功能衰竭,臨床上沒有有效的治療手段,死亡率高達30-60%。大多數(shù)學者稱這種SAP為暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)。盡管對FAP的概念和診斷標準存在分歧,但FAP因其兇險、并發(fā)癥多、死亡率高,近年來備受關(guān)注。隨著對SAP研究的深入,國內(nèi)外學者逐漸認識到早期器官功能障礙的發(fā)生與細胞因子等炎癥介質(zhì)引起的級聯(lián)反應(yīng)密切相關(guān),細胞因子在SAP早期的作用不容忽視。
近兩年基本達成共識,F(xiàn)AP實際上是一種早期(發(fā)病48或72小時內(nèi))迅速惡化的SAP,在發(fā)病早期表現(xiàn)為生命體征不穩(wěn)定和進行性器官功能障礙。Isenmann和Beger報道了一組在72小時內(nèi)住院并出現(xiàn)器官功能障礙的SAP患者,稱為早期重癥急性胰腺炎(ESAP),死亡率高達42%。對首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院普外科209例發(fā)病72小時內(nèi)收治的SAP患者進行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)發(fā)病72小時內(nèi)出現(xiàn)器官功能障礙(FAP)的有56例,三天內(nèi)死亡率為26.7% (8/30),一周內(nèi)死亡率為53.3% (16/30)。
FAP有以下臨床特點:(1)病情發(fā)展迅速,表現(xiàn)為進行性肺、心血管、腎功能障礙;(2)早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥;腹腔間室綜合征發(fā)病率高;(4)后期胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率高;(5)胰腺損傷CT評分高;[6]預(yù)后差,早期死亡率高。在FAP,與死亡率相關(guān)的高危因素是早期組織和器官灌注不足、低氧血癥和器官功能障礙的數(shù)量。
AP的嚴重程度取決于胰腺壞死的程度、局部并發(fā)癥如感染和全身并發(fā)癥如ARDS。需要根據(jù)適當?shù)呐R床、生化和影像學表現(xiàn)來判斷胰腺病變和其他器官受累的嚴重程度和范圍,有助于治療方案的選擇和預(yù)后的判斷。自1974年Ranson標準提出以來,新的方法不斷問世,這也反映了對AP認識的不斷提高。
如伊姆里、Bank標準、Agarwal和Pitchumoni簡化預(yù)后標準、日港標準、APACHE II評分和Balthazar CT分級系統(tǒng)。C反應(yīng)蛋白、IL-1、IL-6、IL-8、胰蛋白酶原激活肽(TAP)和腫瘤壞死因子(TNF)等炎癥標志物對判斷AP嚴重程度的作用有限。目前C反應(yīng)蛋白還比較特異,持續(xù)時間長,容易開展。判斷AP嚴重程度的理想指標應(yīng)滿足以下條件:
1.陽性預(yù)測值和靈敏度高;
2、出現(xiàn)在發(fā)病初期(30mmHg有臨床癥狀,需要及時減壓。ACS可以分為兩種類型。一類以腹腔積液為主,伴有腸系膜、大網(wǎng)膜、腸管和腹膜后水腫。腹腔鏡早期腹腔灌洗引流可降低腹腔內(nèi)高壓,將含有胰液和炎癥介質(zhì)的腹腔滲出物稀釋引流出腹腔,減輕全身炎癥反應(yīng),也可減輕腹腔滲出物對腸道蠕動的抑制作用。另一類是腸麻痹和胃腸道積氣所致,這類ACS應(yīng)注意胃腸功能恢復的治療。一般來說,ACS早期緩解的患者恢復快,預(yù)后好。
2.繼發(fā)性胰腺感染的早期診斷。
繼發(fā)性胰腺感染包括感染性胰腺壞死和胰腺膿腫,尤其是感染性胰腺壞死常伴有全身生理紊亂,死亡率高??梢韵扔脛討B(tài)CT進行診斷,有氣泡就可以診斷感染。如果沒有氣泡,懷疑有繼發(fā)性胰腺感染,CT引導下細針穿刺可以早期診斷胰腺感染。該方法簡單、安全、可靠,是早期診斷胰腺感染最可靠的方法。穿刺點可通過前腹壁、側(cè)腹壁或脊柱側(cè)面觀察穿刺液的顏色和性質(zhì),包括涂片和培養(yǎng)(普通、厭氧菌和霉菌培養(yǎng))的細菌學檢查。如果是多發(fā)性病變,要注意多處穿刺,避免假陰性;并避開胃腸道,避免假陽性。術(shù)后仍有高熱或再次高熱,需要做CT或穿刺找到感染病灶。
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