大家好,樂天來為大家解答以下的問題,圖解建筑知識(shí)問答系列,紅斑狼瘡治療須知-系列問答很多人還不知道,現(xiàn)在讓我們一起來看看吧!
1.什么是系統(tǒng)性紅斑狼瘡?它的發(fā)病特點(diǎn)是什么?(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(聽起來很嚇人)翻譯自lupus,是西醫(yī)的拉丁詞。它有兩層意思。第一種是,顧名思義,比較形象,面部皮疹類似于打架時(shí)被狼咬的面部疤痕。狼咬人后,往往會(huì)用鋒利的牙齒咬住對(duì)方的臉,讓他滿臉是血。形成了片紅色的疤痕,中間凹陷,邊緣突起。第二層意思是狼瘡像狼一樣狡猾,發(fā)作危險(xiǎn),易復(fù)發(fā),持續(xù)不變,難以捉摸。(2)其實(shí)“紅斑狼瘡”不僅僅是皮膚損害,全身所有器官,如腦、心、肺、關(guān)節(jié)、腎、血液、肌肉等都有損害。而且血液中自身抗體多(自身抗體最多的類風(fēng)濕免疫性疾病)。(3)該病的特點(diǎn)是年輕女性多見,越強(qiáng)壯的女性看起來越漂亮(好斗、多愁善感、執(zhí)迷不悟,以前被稱為狼瘡型人格)。女性遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于男性,女性是男性的7~10倍。其特征為不明原因的關(guān)節(jié)痛(尤其是手指關(guān)節(jié),有時(shí)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆)、發(fā)熱、口腔潰瘍、脫發(fā)、光敏性和尿中泡沫。有些人發(fā)病前有精神創(chuàng)傷史或染發(fā)史。因?yàn)樯婕暗礁鱾€(gè)器官,所以經(jīng)常會(huì)有一些器官受損,也經(jīng)常會(huì)被納入其他科室,比如消化內(nèi)科用于腹痛腹瀉,神經(jīng)內(nèi)科用于頭痛癲癇,呼吸科用于咳嗽呼吸困難等。容易誤診漏診。2.我國(guó)狼瘡的患病率和治療情況如何?(1)流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患病率約為7/10萬,即10萬人中有7人,近1/1000,1000名女性中有一名女性。按上述估算,我國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者超過100萬,為世界之最。(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡不再被視為不治之癥,而是類似于高血壓、糖尿病的慢性終身疾病。自20世紀(jì)80年代以來,系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者早期確診的比例大大增加,患者的預(yù)期壽命大大接近正常人群,十年生存率從不到10%提高到90%以上。3.紅斑狼瘡有很多種嗎?(1)是的,紅斑狼瘡可以分為很多類型,類似于光譜,是一種光譜病。最輕端是局限性盤狀紅斑狼瘡,最重端是系統(tǒng)性紅斑狼瘡,其中有很多亞型,如播散性盤狀紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、深部紅斑狼瘡(狼瘡脂膜炎)和ANA陰性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡。根據(jù)涉及的器官和組織的不同,系統(tǒng)性紅斑狼瘡可進(jìn)一步分為狼瘡性腎炎、神經(jīng)精神性狼瘡、狼瘡性肺炎、狼瘡性心肌炎和狼瘡性肝炎。(2)各型狼瘡的病情、治療和預(yù)后不同,除系統(tǒng)性紅斑狼瘡較重、預(yù)后差外,其他均較好;(3)各型狼瘡可以相互轉(zhuǎn)化。例如,6.5%的血清學(xué)異常的局限性盤狀紅斑狼瘡轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡,而22%的播散性盤狀紅斑狼瘡轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡。4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因有哪些?發(fā)病機(jī)理是什么?系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前認(rèn)為不僅與遺傳、性激素等內(nèi)在因素有關(guān),還與環(huán)境因素、藥物有關(guān)。遺傳素質(zhì)、環(huán)境因素、雌激素水平等因素的相互作用,導(dǎo)致T抑制細(xì)胞功能下降,B細(xì)胞過度活化,產(chǎn)生大量自身抗體,在體內(nèi)與自身抗體結(jié)合形成相應(yīng)的免疫復(fù)合物,在人體各部位沉淀,引起急慢性炎癥和組織壞死(如狼瘡性腎炎),有補(bǔ)體參與,或抗體直接與組織細(xì)胞抗原相互作用,造成細(xì)胞損傷(如紅細(xì)胞和血小板上的抗原分別與自身抗體結(jié)合)
5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病與哪些因素有關(guān)?(1)環(huán)境因素:如日光(紫外線)照射、染發(fā)等可加重或激活紅斑狼瘡;高智商高工作壓力大的女性在紅斑狼瘡患者中較為多見,這都說明環(huán)境在紅斑狼瘡發(fā)病中起一定作用。(2)雌激素水平高:育齡婦女雌激素分泌最豐富。(3)遺傳因素:狼瘡患者的染色體上可能帶有一些導(dǎo)致狼瘡的基因,并遺傳給下一代。同卵雙胞胎同時(shí)患有紅斑狼瘡的情況更為常見。(4)部分藥物(10%),如抗心律失常藥普魯卡因胺、降壓藥肼苯達(dá)嗪、抗結(jié)核藥異煙肼、染發(fā)劑、吸煙、芹菜、蘑菇、豆芽等食物,與紅斑狼瘡發(fā)病有一定關(guān)系。因此,我們應(yīng)該保持良好的工作和生活習(xí)慣,積極預(yù)防感染,以避免紅斑狼瘡帶來的損害。6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡會(huì)遺傳嗎?遺傳因素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中起多大作用?(1)狼瘡是由遺傳因素(約占20%)和環(huán)境因素(約占80%)相互作用后免疫異常引起的,即具有狼瘡遺傳因素的人,一旦遇到一定的誘發(fā)條件,就會(huì)觸發(fā)該??;(2)狼瘡不是遺傳病(所謂遺傳病主要是指單基因遺傳病,即由一對(duì)等位基因控制的遺傳病,包括紅綠盲、血友病、白化病等。),但具有一定的遺傳傾向;(3)遺傳易感性的證據(jù)包括:(a)黑人和亞洲人的狼瘡發(fā)病率高于白人;(b)同卵雙胞胎中一個(gè)患病,另一個(gè)患病的概率為25% ~ 70%,而異卵雙胞胎為5%;(c)狼瘡患者一級(jí)親屬發(fā)病率為1% ~ 16%;(d)家族中有兩個(gè)以上狼瘡患者,最常見的關(guān)系是母女,其次是姐妹、兄弟、父女;(4)其易感性由許多基因決定,包括人類6-DR2染色體短臂上的HLA-II分子和DR3。7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的危害性?危害很大,可累及人體所有組織器官,嚴(yán)重者可危及生命。(1)影響患者形象:一方面,如果因?yàn)檫@種疾病的活動(dòng),導(dǎo)致臉上出現(xiàn)皮疹、脫發(fā),對(duì)于愛美的女性來說是一個(gè)很大的打擊。另一方面,患者由于服用激素,往往會(huì)有一張胖胖的臉,所謂的滿月臉、水牛背,患者不愿見人;(2)影響生活質(zhì)量:活動(dòng)期常出現(xiàn)發(fā)熱、無精打采、乏力、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍、飲食缺乏等。(3)不同器官表現(xiàn)不同,如因神經(jīng)系統(tǒng)受累出現(xiàn)頭痛、癲癇、驚厥和精神異常,因腎臟受累出現(xiàn)尿蛋白和血,因消化系統(tǒng)受累出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的早期癥狀有哪些?有哪些特征性的表現(xiàn)?(1)早期無特征;(2)多數(shù)病例發(fā)生在春季,首發(fā)癥狀主要為關(guān)節(jié)痛、皮疹和全身表現(xiàn);(3)關(guān)節(jié)癥狀主要為雙手小關(guān)節(jié)疼痛和輕度腫脹,類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,但持續(xù)時(shí)間短,無畸形和骨質(zhì)破壞;
(4)皮疹多為面部鮮紅色蝴蝶紅斑(兩側(cè)臉頰、鼻梁,但鼻唇溝不受累,邊緣清晰,呈蝴蝶狀),手背凍傷樣皮疹(多形紅斑),也是比較有特征性的表現(xiàn)。前者邊緣有彈性感,沒有瘙癢感。日曬后,皮疹顏色加深,水腫加重。但過敏性皮膚病不累及鼻梁,紅斑邊緣無軟硬感,瘙癢明顯。雙手手背凍瘡樣皮疹為對(duì)稱分布的水腫紅斑,不化膿不癢,但有灼痛感,常年存在。但凍瘡一般發(fā)生在冬季,經(jīng)?;?,有明顯瘙癢。(5)一般癥狀:如低熱、脫發(fā)、乏力、貧血等。(6)可能出現(xiàn)多器官損害:血細(xì)胞、肝臟、腎臟、心臟、腦組織等。嫌疑人要做包括抗核抗體、雙鏈DNA抗體、抗ENA抗體、補(bǔ)體等免疫檢查。9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡應(yīng)該做哪些檢查?(1)常規(guī)檢查:常規(guī)血尿、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白。(2)免疫學(xué)檢查:抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體(與疾病活動(dòng)度、腎損害有關(guān))、抗Sm抗體(高特異性、標(biāo)記抗體)、抗核糖體P抗體(高特異性、標(biāo)記抗體)、抗核小體抗體(與疾病活動(dòng)度有關(guān))、免疫球蛋白、補(bǔ)體水平等。(3)根據(jù)不同器官的受累情況和用藥情況增加項(xiàng)目:腎臟受損者,應(yīng)留尿24小時(shí)檢查蛋白定量和肌酐清除率,長(zhǎng)期用激素檢查血脂、電解質(zhì)、血糖。長(zhǎng)期使用羥氯喹者定期檢查心電圖和眼底。10.醫(yī)生用什么標(biāo)準(zhǔn)診斷紅斑狼瘡?狼瘡?fù)ǔ8鶕?jù)美國(guó)或國(guó)際上的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。比如1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)協(xié)會(huì)提出的狼瘡分類診斷表現(xiàn)是常用的,總共有11項(xiàng)。滿足4項(xiàng)以上即可做出診斷,診斷敏感性和特異性為96%。包括(1)顴部紅斑;(2)盤狀紅斑;(3)光敏性;(4)口腔潰瘍;(5)非糜爛性關(guān)節(jié)炎;(6)漿膜炎;(7)腎病:蛋白尿0.5g/dl或3;細(xì)胞管型可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合管型。(8)神經(jīng)系統(tǒng)異常:驚厥、精神病(不包括藥物或代謝紊亂如尿毒癥或電解質(zhì)紊亂);(9)血液學(xué)異常:溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多;白細(xì)胞4109/L,至少兩次;淋巴細(xì)胞1.5109/L,至少兩次,血小板減少癥100109/L(藥物作用除外);(10)免疫異常:抗磷脂抗體;抗雙鏈DNA抗體陽性;抗Sm抗體陽性;梅毒血清試驗(yàn)假陽性。(11)抗核抗體陽性。2009年發(fā)布了新的狼瘡國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn),兩種情況下可以確診。第一種情況是狼瘡性腎炎加ANA或抗ds-DNA陽性可以通過腎臟病確診。另一種情況下,以下指標(biāo)4(至少包括1項(xiàng)臨床和1項(xiàng)免疫學(xué)):11項(xiàng)臨床條件,以上前8項(xiàng)中,用非瘢痕性脫發(fā)代替光敏性,血液學(xué)加3項(xiàng)。然而,有6個(gè)免疫異常,其在上文第11條和第10條中的3個(gè)補(bǔ)體減少的Coom'b試驗(yàn)中呈陽性。強(qiáng)調(diào)了血液學(xué)和免疫學(xué)異常以及腎活檢。11.紅斑狼瘡的治療方法有哪些?分為一般治療和藥物治療:(1)一般治療:心理和精神支持,避免日曬或紫外線照射,預(yù)防感染或其他并發(fā)癥,根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式。(2)藥物治療:(1)非甾體抗炎藥:適用于低熱、關(guān)節(jié)癥狀、皮疹、心包炎者,血液病患者慎用。(2)抗瘧藥羥氯喹為基本藥物,對(duì)皮疹、低熱、關(guān)節(jié)炎、輕度胸膜炎和心包炎、輕度貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降和干燥綜合征患者有效,有眼炎者慎用。長(zhǎng)期服用有助于減少激素用量,降低血糖和血脂,
(3)糖皮質(zhì)激素:根據(jù)病情選擇不同的劑量和劑型:以潑尼松為例,小劑量適用于活動(dòng)期SLE患者,且不損害重要器官;中等劑量適用于高熱或重要器官輕度損傷的患者;大劑量適用于惡性高熱或一個(gè)或多個(gè)重要器官嚴(yán)重?fù)p害的患者。發(fā)燒者應(yīng)分批服用,不發(fā)燒者應(yīng)在早上服用,待病情穩(wěn)定后逐漸減量。重癥患者可采用超高劑量脈沖治療。一般先靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍3~5天,然后改為常規(guī)劑量的激素,必要時(shí)可重復(fù)。(4)免疫抑制劑:環(huán)磷酰胺(CTX)、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素A和長(zhǎng)春新堿;5.其他:大劑量免疫球蛋白休克、血漿置換、間充質(zhì)干細(xì)胞輸注:適用于危重患者,常規(guī)治療不能控制或耐受,或有禁忌癥者。12.得了系統(tǒng)性紅斑狼瘡,在生活和飲食上需要注意什么?(1)態(tài)度:樹立信心,保持愉快的心情,避免情緒大起大落和多愁善感,進(jìn)行娛樂活動(dòng),但不要過度勞累,不要盲目相信庸醫(yī),要去正規(guī)醫(yī)院治療,遵醫(yī)囑。(2)休息和活動(dòng):活動(dòng)期間多休息,晚上保證8-10h睡眠,每天午休。隨著病情的好轉(zhuǎn),逐漸增加活動(dòng)量,以免感到疲勞;(3)化妝和日曬:避免使用含芳香胺的化妝品,避免染發(fā)、紋眉或隆胸,避免過度裝飾房屋,長(zhǎng)時(shí)間通風(fēng)。中午11點(diǎn)至下午3點(diǎn)避免陽光照射;戴防護(hù)帽,穿長(zhǎng)袖衣服,窗口放紫外線過濾器(大部分患者對(duì)紫外線B過敏,部分對(duì)紫外線A甚至可見光過敏,玻璃可以保護(hù)對(duì)紫外線B過敏的人,對(duì)紫外線A過敏的人只能部分保護(hù),紫外線B和紫外線A1可引起皮膚狼瘡),使用既能防紫外線A又能防紫外線B的廣譜防曬霜(SPF50,PA () ~()。在日曬前至少20分鐘涂抹足夠的量。當(dāng)日曬時(shí)間長(zhǎng)或潮濕時(shí),應(yīng)反復(fù)進(jìn)行。防曬持續(xù)時(shí)間是SPF值乘以15~20分鐘。護(hù)膚品溫和無刺激,不含過敏源,以保濕功能為主?;瘖y品(化妝品和外用)用于病情穩(wěn)定的患者。(4)飲食問題:(a)一般原則:高蛋白、低脂肪、低鹽低糖,富含維生素和鈣,不吸煙不飲酒,吸煙增加血管壁損傷,降低羥氯喹療效,飲酒主要因與一些傷肝藥物相互作用導(dǎo)致肝損傷;(二)根據(jù)器官受累等表現(xiàn)進(jìn)行調(diào)整:脫發(fā)時(shí)不吃菜花(加重脫發(fā)過程?);對(duì)某種食物或藥物過敏的人應(yīng)避免使用;光敏性人群應(yīng)避免使用可能增加光敏性的食物或藥物,如螺螄、香菜、芹菜、無花果、蘑菇及煙熏食品,磺胺類、四環(huán)素、氫氯噻嗪、雌激素等西藥,含補(bǔ)骨脂素的中藥。高血膽固醇禁食動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、帶魚、豬腦;患有血小板減少癥和出血傾向的人以及因結(jié)核病而服用異煙肼的人被限制吃魚。前者由于含有20 C 5烯酸,代謝為前列環(huán)素,抑制血小板聚集,加重出血。后者產(chǎn)生組胺,因?yàn)樗薪M氨酸。組胺的清除依賴于單胺氧化酶(異煙肼能抑制這種酶),過多的組胺產(chǎn)生過敏反應(yīng)。若因腎損害出現(xiàn)嚴(yán)重蛋白尿,且無腎功能衰竭,則應(yīng)多吃高蛋白飲食,不吃菠菜(因其含草酸鹽,可加重蛋白尿和腎小管尿)。如果有腎功能衰竭,應(yīng)該限制蛋白質(zhì)的攝入,主要補(bǔ)充動(dòng)物性優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),少吃豆類和豆制品;水腫明顯,血壓高,尿量限于水和鹽;(三)根據(jù)服用的藥物:長(zhǎng)期使用激素要注意控制脂肪攝入,多吃黃瓜和西紅柿,限制主食和甜食。(四)根據(jù)中醫(yī)的觀點(diǎn),狼瘡多因陰虛所致
13.紅斑狼瘡能治好嗎?不能根治,主要是紅斑狼瘡可以穩(wěn)定控制,但不能徹底根治。紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病,因?yàn)樵蛱?,不是單一因素,所以無法治愈,但可以控制不發(fā)展。在服用少量藥物維持其發(fā)育的情況下,可長(zhǎng)期與狼共舞,與病魔共存。14.系統(tǒng)性紅斑狼瘡容易復(fù)發(fā)嗎?復(fù)發(fā)表現(xiàn)?復(fù)發(fā)因素有哪些?是的,很容易復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作的表現(xiàn):(1)不明原因的發(fā)熱,即不能用感冒、咽喉、肺部、尿路感染來解釋;(2)指(趾)尖或其他部位再次出現(xiàn)新的皮疹或血管炎樣皮疹;(3)關(guān)節(jié)腫脹疼痛再次發(fā)生;(4)明顯脫發(fā),不含激素;(5)口、鼻新鮮潰瘍;(6)胸腔積液或心包積液;(7)蛋白尿增多;(8)白細(xì)胞減少或血小板減少或貧血明顯;(9)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如頭痛、嘔吐和抽搐;(10)抗雙鏈DNA抗體滴度升高;(11)紅細(xì)胞沉降率迅速增加,大于50毫米/小時(shí);(12)補(bǔ)體減少,尤其是C3。復(fù)發(fā)因素主要包括以下幾個(gè)方面:(1)暴曬和紫外線照射:確實(shí)無法避免時(shí),應(yīng)使用遮陽傘,或戴寬邊帽、穿長(zhǎng)袖衣服和褲子,并在皮膚上涂抹防曬霜。(2)藥物誘導(dǎo):如磺胺類、保泰松、肼屈嗪、普魯卡因胺、氯丙嗪、苯妥英鈉、異煙肼、口服避孕藥等??墒咕徑馄诩t斑狼瘡患者進(jìn)入活動(dòng)期。(3)感冒、著涼、感染:盡量避免去人員密集的公共場(chǎng)所;穩(wěn)定期的人可以接種疫苗(不適合活動(dòng)期),如流感病毒和肺炎球菌疫苗每年接種一次等。平時(shí)勤漱口,勤換牙刷,勤洗外陰,用呋喃西林或堿性溶液漱口,勤換內(nèi)褲。內(nèi)衣經(jīng)常在陽光下消毒。不要吃不衛(wèi)生的食物。出現(xiàn)各種感染時(shí),及時(shí)就醫(yī)。(4)妊娠與分娩:妊娠對(duì)紅斑狼瘡的影響較大,約一半患者在妊娠最后三個(gè)月及分娩后幾個(gè)月病情加重或復(fù)發(fā)。最嚴(yán)重的是腎臟損傷。前兩年不能懷孕,不能吃避孕藥(尤其是不穩(wěn)定,有抗磷脂綜合征或腎病綜合征,有高凝或血栓形成史),不穩(wěn)定期或長(zhǎng)期不穩(wěn)定不能懷孕,尤其是狼瘡性腎炎。最好避免懷孕。計(jì)劃懷孕者,最好不要使用環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制劑,必要時(shí)可使用硫唑嘌呤2mg/(kgd),使用前最好檢測(cè)功能性巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶。妊娠期出現(xiàn)嚴(yán)重狼瘡性腎炎時(shí),可聯(lián)合應(yīng)用環(huán)孢素A.懷孕時(shí)機(jī)是不累及重要器官(Cr2mg/dl,尿蛋白0.5g/d),病情已控制1-3年以上(至少半年),激素用量少(如潑尼松15mg/d)且未使用免疫抑制劑,因?yàn)闈娔崴?0mg/d可增加子癇和妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。孕前檢測(cè)ANA、抗ds-DNA、抗SSA和SSB抗體、狼瘡抗凝物、C3、C4、CH50、血電解質(zhì)、肝功能、常規(guī)血尿、肌酐清除率、24小時(shí)總蛋白、鈣。如果有血小板減少,檢查抗血小板抗體和抗磷脂抗體。狼瘡患者懷孕前三個(gè)月容易流產(chǎn),要堅(jiān)持服藥,避免外傷和創(chuàng)傷;懷孕后第三個(gè)月及產(chǎn)后容易加重病情(約50%),應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情。狼瘡孕婦隨訪頻率:孕前20周每4-6周1次,孕20-28周每2周1次,孕28周后每周1次。隨訪病情變化、體檢、血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、抗ds-DNA抗體、補(bǔ)體C3和C4、CH50、尿酸和抗心磷脂抗體等。(5)其他:突然停藥或激素迅速減少;到處求醫(yī)問藥,亂服藥,停用能控制病情的藥物;過度勞累,休息少;生活不規(guī)律;情緒波動(dòng)
(2)飲食清淡,忌煙酒、辛辣刺激性食物和油膩油炸食物,牛奶及其制品可用脫脂牛奶代替全脂牛奶。避免吃蠶豆,因?yàn)樗械抖拱彼?,可使狼瘡加重,補(bǔ)充鈣質(zhì),吃魚(血小板減少和出血者除外),魚油和維生素,多吃水果和蔬菜。
(3)適當(dāng)增加體育鍛煉?;顒?dòng)期的患者要注意臥床休息。病情穩(wěn)定后,可以參加一些適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)活動(dòng),做一些力所能及的工作,但不宜過度勞累。日常生活中適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和克制,有利于疾病的治療。
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標(biāo)簽: 紅斑狼瘡治療須知-系列問答
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