2022年1月12日整理發(fā)布：門靜脈高壓與肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥相關(guān)

2022年1月12日整理發(fā)布：門靜脈高壓與肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥相關(guān)，包括腹水、胃食管靜脈曲張出血和肝性腦病(HE)。自1986年以來，組織了一系列共識會議。2021年，Baveno VII門靜脈高壓共識發(fā)布，主題圍繞“門靜脈高壓的個性化護理”展開。本文主要涉及急性靜脈曲張出血(AVB)的管理。

本共識根據(jù)GRADE系統(tǒng)對建議進(jìn)行評級，將證據(jù)等級從A(高)到D(極低)進(jìn)行劃分，推薦強度分為1級(強)和2級(弱)。

Baveno VII版：AVB的管理

1. 復(fù)蘇的目標(biāo)是保持組織灌注。應(yīng)開始恢復(fù)血容量，以恢復(fù)和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定(D2)。

2. 應(yīng)適當(dāng)輸注濃縮紅細(xì)胞(PRBC)，目標(biāo)血紅蛋白水平為7-8 g/dL。盡管個體患者的輸血政策還應(yīng)考慮其他因素，如心血管疾病、年齡、血流動力學(xué)狀態(tài)和持續(xù)出血(A1)。

3. 對于意識改變和活動性嘔血的患者，建議在內(nèi)鏡檢查前插管(D1)。

4. 內(nèi)鏡檢查后應(yīng)盡快拔管(D2)。

5. 在疑似靜脈曲張出血時，應(yīng)盡快開始血管活性藥物(特利加壓素、生長抑素、奧曲肽)治療，并持續(xù)2-5天(A1)。

6. 接受特利加壓素治療(尤其是保留肝功能)的患者可出現(xiàn)低鈉血癥。因此，應(yīng)監(jiān)測鈉水平(B1)。

7. 抗生素預(yù)防是肝硬化上消化道出血患者治療的一個組成部分，應(yīng)從入院時開始。(A1)

8. Child Pugh A級肝硬化患者發(fā)生細(xì)菌感染和死亡的風(fēng)險很低，但仍需要更多的前瞻性研究來評估該亞組患者是否可以避免接受抗生素預(yù)防治療(B2)。

9. 在喹諾酮類耐藥細(xì)菌感染發(fā)生率較高的醫(yī)院環(huán)境中和既往接受過喹諾酮類藥物預(yù)防的患者中，晚期肝硬化患者應(yīng)考慮靜脈注射頭孢曲松1 g/24 h(A1)，并應(yīng)始終符合當(dāng)?shù)啬退幠Ｊ胶涂咕?D2)。

10. 營養(yǎng)不良會增加肝硬化和AVB患者不良結(jié)局的風(fēng)險，應(yīng)盡快開始口服營養(yǎng)補充(D2)。

11. 由于存在肺部感染的風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行氣道操作，包括使用鼻胃管(D2)。

12. 在內(nèi)鏡檢查前開始使用的質(zhì)子泵抑制劑(PPI)應(yīng)在操作結(jié)束后立即停用，除非有嚴(yán)格的指征表明應(yīng)繼續(xù)使用PPI(D2)。

13. 6周死亡率應(yīng)作為AVB治療相關(guān)研究的主要終點。(D1)

14. 5天治療失敗定義為出血未得到控制或前5天內(nèi)再出血(D1)。

15. Child-Pugh C級、更新的終末期肝病模型(MELD)評分和未達(dá)到初次止血是預(yù)測6周死亡率最一致的變量(B2)。

16. Child-Pugh和MELD評分是目前最常用的嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)(D2)。

17. 血流動力學(xué)復(fù)蘇后，疑似AVB患者應(yīng)在就診后12 h內(nèi)進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查(B1)。如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)盡快安全地進(jìn)行內(nèi)鏡檢查(D1)。

18. 建議配備精通內(nèi)鏡止血的隨叫隨到的胃腸道內(nèi)鏡醫(yī)師，以及在使用內(nèi)鏡設(shè)備方面具有專業(yè)技術(shù)的隨叫隨到的支持人員，從而能夠全天候進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。學(xué)員必須始終在胃腸道內(nèi)鏡醫(yī)師的密切監(jiān)督下進(jìn)行操作(D1)。

19. 在無禁忌癥(QT間期延長)的情況下，應(yīng)考慮在內(nèi)鏡檢查前輸注紅霉素(內(nèi)鏡檢查前30-120 min靜脈注射250 mg)(B1)。

20. AVB患者應(yīng)在重癥監(jiān)護室或中級監(jiān)護室進(jìn)行管理(D1)。

21. 結(jié)扎是急性食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療的推薦治療方式(A1)。

22. 對于孤立性胃靜脈曲張(IGV)(A1)、延伸至賁門外的2型胃食管靜脈曲張(GOV2)(D2)的急性出血，建議使用組織粘合劑(如α-氰基丙烯酸正丁酯/凝血酶)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

23. 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)或組織粘合劑可用于1型胃食管靜脈曲張(GOV1)出血(D1)。

24. 基于目前的證據(jù)，不推薦將止血粉作為AVB的一線內(nèi)鏡治療(D1)。

25. 內(nèi)鏡治療[氬離子凝固術(shù)、射頻消融術(shù)或治療門脈高壓性胃病-胃竇血管擴張(PHG-GAVE)的套扎術(shù)]或可用于PHG出血的局部治療(C2)。

26. 所有AVB患者均應(yīng)進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查，最好是對比增強橫斷面影像學(xué)檢查(CT或MRI)，以排除內(nèi)臟靜脈血栓形成、肝細(xì)胞癌，并繪制門體側(cè)支循環(huán)圖以指導(dǎo)治療(D1)。

27. 在72 h內(nèi)(理想情況下<24 h)使用聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架的搶先經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(pTIPS)適用于食管靜脈曲張(EV)、GOV1和GOV2出血且符合以下任何標(biāo)準(zhǔn)的患者：Child Pugh C級<14分或Child B級>7分，初次內(nèi)鏡檢查時有活動性出血，或出血時肝靜脈壓力梯度(HVPG)>20 mmHg(A1)。

28. 對于符合pTIPS標(biāo)準(zhǔn)的患者，急性慢性肝衰竭(ACLF)、入院時的HE和入院時的高膽紅素血癥不應(yīng)被視為pTIPS的禁忌癥(B1)。

29. 在難治性靜脈曲張出血中，球囊填塞(BT)或自膨式金屬支架(SEMS)應(yīng)作為更明確的治療方法(如PTFE覆膜支架TIPS)的橋接治療。SEMS與BT一樣有效，是一種更安全的選擇(B1)。

30. 藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療仍無法控制靜脈曲張出血的情況下，最好通過補救性PTFE覆膜支架TIPS進(jìn)行治療(B1)。

31. 對于Child-Pugh≥14分的肝硬化患者，或MELD評分>30且乳酸>12 mmol/L的患者，TIPS可能無效，除非在短期內(nèi)計劃進(jìn)行肝移植(B1)。對此類患者應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否進(jìn)行TIPS(D1)。

32. 對于AVB伴HE患者，HE發(fā)作應(yīng)通過乳果糖(口服或灌腸)治療(D1)。

33. 對于出現(xiàn)AVB的患者，應(yīng)從胃腸道快速清除血液(乳果糖口服或灌腸)以預(yù)防HE(B1)。

34. 靜脈曲張出血是由門靜脈高壓所致，治療的目的應(yīng)側(cè)重于降低門脈壓力，而不是糾正凝血異常(B1)。

35. 常規(guī)凝血試驗，即凝血酶原時間(PT/INR)和活化部分凝血活酶時間(aPTT)，不能準(zhǔn)確反映晚期肝病患者的止血狀態(tài)(B1)。

36. 在AVB發(fā)作時，不建議輸注新鮮冷凍血漿，因為其不能糾正凝血異常，并可能導(dǎo)致容量超負(fù)荷和門靜脈高壓加重。(B1)

37. 在AVB的情況下，尚無證據(jù)表明血小板計數(shù)和纖維蛋白原水平與無法控制出血或再出血的風(fēng)險相關(guān)。但如果無法控制出血，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮是否糾正止血異常(D2)。

38. 不推薦在AVB中使用重組因子VIIa和氨甲環(huán)酸(A1)。

39. 接受抗凝劑治療的AVB患者應(yīng)暫時停用這些藥物，直至出血得到控制。停藥時間應(yīng)根據(jù)抗凝適應(yīng)癥的強度個體化決定(D2)。

40. 在GOV2、IGV1和異位靜脈曲張患者中，可考慮將逆行性經(jīng)靜脈球囊栓塞(BRTO)作為內(nèi)鏡治療或TIPS的替代方法，前提是其可行(分流類型和直徑)且當(dāng)?shù)蒯t(yī)生可用，因為BRTO已被證實是安全有效的(D2)。

41. 異位靜脈曲張患者應(yīng)考慮血管內(nèi)或內(nèi)鏡治療(D1)。

42. TIPS可與栓塞術(shù)聯(lián)合使用，以控制出血或降低胃靜脈曲張或異位靜脈曲張的復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血風(fēng)險，特別是在門體靜脈壓力梯度降低但門靜脈血流仍分流至側(cè)支循環(huán)的情況下(D2)。

43. 對于肝硬化門靜脈血栓形成(PVT)患者，應(yīng)盡可能根據(jù)無PVT患者的指南對AVB進(jìn)行管理。(D1)

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