有子宮肌瘤月經(jīng)量大如何辦（子宮肌瘤如何診治）

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子宮肌瘤是最常見的良性子宮腫瘤。目前認(rèn)為年齡的增加(絕經(jīng)前)和種族差異是肌瘤的主要危險(xiǎn)因素。研究證實(shí)，黑人子宮肌瘤的發(fā)病率是白人的7倍，而且癥狀更嚴(yán)重。此外，環(huán)境因素和基因突變也與子宮肌瘤的形成有關(guān)。

診斷

1.對于子宮增大、盆腔包塊或月經(jīng)量增多的患者，超聲檢查可作為首選。需要做血常規(guī)和甲狀腺功能檢查。

2.磁共振成像釓對比劑可以提供變性肌瘤和肌瘤以及子宮內(nèi)膜和漿膜表面的信息，決定是否保留子宮。

3.月經(jīng)量多的女性，在子宮內(nèi)膜腔內(nèi)注射生理鹽水后的超聲檢查，可以確定腔內(nèi)肌瘤的范圍。(根據(jù)FIGO的子宮肌瘤分類系統(tǒng)，子宮肌瘤的類型從0到8，數(shù)字越小意味著越接近子宮內(nèi)膜。)

4.如果患者有不規(guī)則陰道出血或子宮內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素(肥胖、持續(xù)無排卵或長期使用雌激素而不使用黃體酮)，可選擇性檢查凝血功能，進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢。

款待

此外，指南建議肌瘤的治療應(yīng)根據(jù)癥狀而定，無癥狀的子宮肌瘤無需治療。子宮肌瘤的快速生長不是治療的指征。

1.子宮切除

子宮切除術(shù)是已生育婦女的主要治療選擇，包括腹式、陰式和腹腔鏡子宮切除術(shù)。與陰式子宮切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥很少，但它們受到肌瘤大小的限制。然而，一些研究認(rèn)為，這種手術(shù)方法已被過度使用。

研究表明，內(nèi)窺鏡的使用與發(fā)病率的降低有關(guān)。但在應(yīng)用電擊碎時(shí)需要權(quán)衡利弊，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致未確診的癌癥進(jìn)一步擴(kuò)散，如腹膜擴(kuò)散，影響預(yù)后。雖然這種風(fēng)險(xiǎn)仍然存在爭議，但最新的FDA指南建議限制絕經(jīng)前婦女使用電力粉碎進(jìn)行全子宮切除術(shù)，這已經(jīng)解釋了其風(fēng)險(xiǎn)。

2.保留子宮的治療

(1)治療月經(jīng)過多

藥物

對于僅有月經(jīng)過多癥狀的患者，實(shí)驗(yàn)證明氨甲環(huán)酸和左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器(曼月樂)是有效的治療方案。在月經(jīng)量過多的情況下服用氨甲環(huán)酸，可以減少月經(jīng)量，副作用極小。雖然理論上可能導(dǎo)致血栓形成，但臨床研究中并未發(fā)現(xiàn)。需要注意的是，氨甲環(huán)酸不能與口服避孕藥一起使用。

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器(曼月樂)能有效減少月經(jīng)出血，提供避孕；然而，黏膜下肌瘤患者宮內(nèi)節(jié)育器脫落率高。另外，有資料表明，NSAIDs可以緩解痛經(jīng)，減少月經(jīng)量，但減少出血的效果不如前兩者。

外科療法

射頻消融術(shù)：對于已生育的婦女，可選擇子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)聯(lián)合宮腔鏡行子宮肌瘤切除術(shù)?；謴?fù)時(shí)間與單純子宮肌瘤切除術(shù)相似，但效果更好。需要注意的是，消融后需要避孕，因?yàn)榱⒓磻言锌赡軙?huì)增加宮外孕、胎盤異?；蛟绠a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

宮腔鏡下肌瘤剔除術(shù)：對于黏膜下肌瘤引起出血的患者，宮腔鏡下肌瘤剔除術(shù)是最佳的治療選擇。這種手術(shù)可以在門診進(jìn)行，病人恢復(fù)快，增加了臨床妊娠的可能性，雖然沒有數(shù)據(jù)顯示與出生率增加有關(guān)。

(2)壓迫癥狀的治療

治療的主要目的是減少單純有壓迫癥狀或因肌瘤過多而月經(jīng)量增加的婦女的子宮肌瘤體積。

藥物

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-)可能引起閉經(jīng)，使子宮體積縮小。長期使用應(yīng)配合類固醇激素，以減輕更年期癥狀和骨質(zhì)疏松癥。目前主要用于擇期手術(shù)前短期(2-6個(gè)月)或絕經(jīng)后清晨，術(shù)前可聯(lián)合補(bǔ)鐵緩解貧血。

孕激素調(diào)節(jié)藥物：可作為替代療法，如米非司酮、醋酸烏司他等，可使子宮肌瘤體積縮小，相應(yīng)癥狀減輕。術(shù)前可使用醋酸烏司他丁3個(gè)月；是否會(huì)增加子宮內(nèi)膜異常的風(fēng)險(xiǎn)，目前沒有有效數(shù)據(jù)。

其他：芳香化酶抑制劑和雄激素類固醇已被證明對子宮肌瘤的治療有效，但不支持臨床應(yīng)用。

外科療法

(1)子宮肌瘤切除術(shù)：可采用腹式或腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)治療一個(gè)或多個(gè)肌瘤，以消除癥狀，保留生育能力。其并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)與子宮切除術(shù)相似。最近的指南建議在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中使用電刀。雖然它可能有惡性腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，但考慮子宮肌瘤切除術(shù)的女性往往更年輕，平滑肌肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)通常更低。

對于有生育要求的婦女，大多數(shù)指南建議將子宮肌瘤切除術(shù)作為首選治療方法，但僅限于有癥狀的肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。腹式子宮肌瘤切除術(shù)保留生育能力的風(fēng)險(xiǎn)較高，約3%-4%的患者會(huì)轉(zhuǎn)子宮切除術(shù)或出現(xiàn)術(shù)后粘連。

不推薦治療無癥狀的肌壁間肌瘤。因?yàn)楸陂g肌瘤本身會(huì)增加不孕和妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，肌瘤切除術(shù)不會(huì)降低這種風(fēng)險(xiǎn)。此外，至少25%的子宮肌瘤患者可能有肌瘤復(fù)發(fā)。

(2)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)介入技術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快。因?yàn)榇蟛糠旨×鲇勺訉m動(dòng)脈供血，栓塞會(huì)影響整個(gè)子宮，但不能決定治療哪個(gè)子宮肌瘤。

其并發(fā)癥包括輕度發(fā)熱、疼痛和子宮肌瘤的陰道分泌物。絕對禁忌癥包括妊娠、疑似惡性腫瘤、活動(dòng)性感染。需要注意的是，栓塞可能會(huì)影響卵巢功能和隨后的妊娠。但也有研究認(rèn)為卵巢功能的喪失主要發(fā)生在45歲以上的女性，術(shù)后12-24個(gè)月對卵巢儲(chǔ)備無影響。

(3)射頻消融術(shù)：MRI引導(dǎo)下的聚焦超聲手術(shù)是通過超聲熱消融治療子宮肌瘤。治療的副作用較少，但可能出現(xiàn)皮膚灼傷和可逆性盆腔神經(jīng)病變。術(shù)后效果還需要數(shù)據(jù)支持。最近FDA批準(zhǔn)使用射頻消融裝置進(jìn)行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，結(jié)果顯示出血少，恢復(fù)快。但仍需要長期的數(shù)據(jù)(包括后續(xù)懷孕的相關(guān)數(shù)據(jù))來支撐。目前，這種方法和聚焦超聲手術(shù)已經(jīng)在美國廣泛應(yīng)用。

結(jié)論和建議

對于沒有生育要求的患者，可以選擇保留卵巢的子宮切除術(shù)，也可以考慮子宮切除術(shù)的替代治療。具體的治療方案要看患者是否有肌瘤的癥狀，月經(jīng)量是否增加以及是否多發(fā)和子宮增大。如有可能，建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行栓塞或射頻消融。雖然沒有各種治療方法的數(shù)據(jù)對比，但一般認(rèn)為，與子宮切除術(shù)相比，栓塞或射頻消融能使患者快速恢復(fù)，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

前沿進(jìn)展

最近業(yè)界的關(guān)注點(diǎn)主要集中在子宮肌瘤栓塞和超聲手術(shù)的對比上；隨訪生殖結(jié)果并根據(jù)臨床變量(包括種族)的影響進(jìn)行調(diào)整；各種治療方法(包括子宮切除術(shù))遠(yuǎn)期療效的前瞻性數(shù)據(jù)比較。

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