2022年1月13日整理發(fā)布：造血干細(xì)胞移植在MM患者的治療中仍具有重要地位

2022年1月13日整理發(fā)布：多發(fā)性骨髓瘤(MM)是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，多發(fā)于老年人，目前尚不能徹底治愈。近年來，蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、單克隆抗體等治療藥物的不斷進(jìn)展，促使MM患者的生存率明顯提高。另外，隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，造血干細(xì)胞移植在MM患者的治療中仍具有重要地位。2022年新年伊始，醫(yī)脈通特邀總醫(yī)院黃文榮教授接受采訪，就2021年MM的治療進(jìn)展進(jìn)行回顧，并對(duì)MM治療的未來發(fā)展以及自體造血干細(xì)胞移植(ASCT)在MM中的作用分享看法。

2021年，MM領(lǐng)域進(jìn)展不斷

首先值得一提的是，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)等多家學(xué)會(huì)以及相關(guān)企業(yè)的推動(dòng)下，MM的全程化管理得以在全國范圍內(nèi)推廣和普及，使我國MM領(lǐng)域的醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生對(duì)MM的全程化管理有了比較清晰的概念和理解。另外，在馬軍所長(zhǎng)以及朱軍書記等人的領(lǐng)導(dǎo)下，我國建立了自體造血干細(xì)胞移植登記庫，參與單位超300余家，涵蓋了大多地市醫(yī)院以及部分縣級(jí)醫(yī)院，這有利于了解ASCT在我國MM治療中的應(yīng)用情況及其療效和并發(fā)癥發(fā)生的情況，具有實(shí)際指導(dǎo)意義。

此外，在治療藥物方面也有多項(xiàng)值得關(guān)注的事件。2021年12月，CD38單克隆抗體達(dá)雷妥尤單抗被納入醫(yī)保，降低了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了群眾用藥可及性。蛋白酶體抑制劑卡非佐米和小分子藥物XPO1抑制劑塞利尼索也獲批上市，為MM的治療增添了新的“武器”。在2020年11月免疫調(diào)節(jié)劑泊馬度胺上市后，有研究者開展了相關(guān)的臨床研究，如硼替佐米、泊馬度胺、地塞米松(VPd)方案用于MM伴腎功能不全患者的誘導(dǎo)治療，也取得了較好的療效，并于2021年ASH會(huì)議上進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道。另外，CAR-T細(xì)胞是一種劃時(shí)代的“里程碑”式的細(xì)胞免疫療法，2021年3月，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)CAR-T細(xì)胞療法idecabtagene vicleucel用于治療既往接受≥4線療法(包括免疫調(diào)節(jié)劑、蛋白酶體抑制劑和抗CD38單克隆抗體)的復(fù)發(fā)/難治性MM成人患者，這也對(duì)我國的CAR-T細(xì)胞治療MM的研究起到推動(dòng)作用。

ASCT對(duì)MM治療仍具有重要價(jià)值

自20世紀(jì)80年代初ASCT開始應(yīng)用于MM的治療以來，患者的總生存期(OS)明顯延長(zhǎng)，因此，ASCT一直被認(rèn)為是年齡≤65歲新診斷MM患者的首選治療選擇。國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，MM患者中位發(fā)病年齡為69歲，其中位發(fā)病年齡遠(yuǎn)大于國內(nèi)，但相較于國外MM患者的移植比例(約60%-70%)，國內(nèi)進(jìn)行ASCT的患者很少(少于10%)，為了縮小與國外的差距，黃文榮教授表示，希望國內(nèi)的骨髓瘤工作者更加重視并積極開展ASCT在MM治療中的應(yīng)用，醫(yī)療條件有限的醫(yī)院可以正確引導(dǎo)患者前往規(guī)模更大的醫(yī)療中心進(jìn)行移植治療，具有移植病房、層流床(層流罩)等相關(guān)硬件設(shè)施的相關(guān)醫(yī)院就可以積極推動(dòng)ASCT的應(yīng)用。另外，需要對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)，使其對(duì)移植流程以及移植過程中產(chǎn)生的并發(fā)癥熟知，并掌握及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥的技能。

那么，老年患者能否進(jìn)行ASCT?黃文榮教授分享了他和團(tuán)隊(duì)近期對(duì)一例72歲老年患者順利進(jìn)行ASCT的案例：對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估后，患者情況允許，移植過程順利，患者在兩周內(nèi)疾病得到控制，且患者出院后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。黃文榮教授表示，老年患者移植前綜合評(píng)估較為重要，評(píng)估后條件允許的老年MM患者可從ASCT中獲益。

此外，約30%-40%的MM患者伴發(fā)腎功能不全，那么伴腎功能不全的MM患者進(jìn)行ASCT是否安全?ASCT后腎功能不全是否會(huì)加重?腎功能不全的MM患者應(yīng)該如何進(jìn)行移植?黃文榮教授表示這些對(duì)臨床醫(yī)生是一種考驗(yàn)。腎功能不全的MM患者移植過程中可能出現(xiàn)危及生命的情況，因此需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行綜合管理。黃文榮教授和團(tuán)隊(duì)正在總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，計(jì)劃在全國范圍內(nèi)進(jìn)行推廣，從而有利于更多患者受益于ASCT。

MM治療前景可期

隨著新藥的不斷涌現(xiàn)和應(yīng)用，MM治療領(lǐng)域出現(xiàn)了更多的方案探索，包括如何更好地應(yīng)用新的蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、CD38單克隆聯(lián)合方案，使初治或復(fù)發(fā)難治的MM患者在誘導(dǎo)治療中獲得更好的療效。

除了新的小分子靶向藥物外，近年來，CAR-T細(xì)胞治療MM的療效也較為突出，目前，靶向B細(xì)胞成熟抗原(BCMA)CAR-T細(xì)胞的緩解率約為70%，完全緩解(CR)率約為20%-30%。除了最常用的BCMA靶點(diǎn)外，GPRC5D和FcRH5等可以選擇的抗原位點(diǎn)的相關(guān)研究也在進(jìn)行中，同時(shí)，不同共刺激分子(CD28、41BB)協(xié)同聯(lián)合這些抗原靶點(diǎn)的研究也正在進(jìn)行中。

雙特異性抗體和CAR-T都是利用T細(xì)胞來殺傷腫瘤細(xì)胞，雙特異性抗體相當(dāng)于一座橋梁，與骨髓瘤細(xì)胞和T細(xì)胞上的抗原位點(diǎn)結(jié)合，激活T細(xì)胞免疫從而誘導(dǎo)骨髓瘤細(xì)胞裂解。國內(nèi)也在進(jìn)行雙特異性抗體治療MM的相關(guān)研究，雙特異性抗體不僅在淋巴瘤、白血病的治療中具有重要價(jià)值，在MM的治療中也具有可觀的前景。

最后，黃文榮教授再次表示，目前仍沒有新藥方案可以代替ASCT這種傳統(tǒng)且有效的治療方式。積極推動(dòng)ASCT治療MM患者，尤其是高齡、腎功能不全以及高危患者，具有重要價(jià)值。

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