如何治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（如何治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎）

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骨關(guān)節(jié)炎(OA)又稱退行性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一種慢性進(jìn)行性疾病，多發(fā)生于中年以后。是一種以關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特征的滑膜關(guān)節(jié)軟骨丟失引起的疾病。當(dāng)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生病變，逐漸破壞關(guān)節(jié)，影響膝關(guān)節(jié)功能，產(chǎn)生畸形時，稱為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是常見的關(guān)節(jié)疾病之一。超過一半的膝關(guān)節(jié)疼痛門診患者是因為骨關(guān)節(jié)炎而就醫(yī)的。其中女性明顯高于男性。需要指出的是，相當(dāng)一部分膝關(guān)節(jié)退行性變增生患者早期無臨床癥狀，發(fā)展過程具有隱蔽性。但是，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎確實是極大危害人們健康，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的疾病之一。

1.病因?qū)W

(1)關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性和繼發(fā)性功能障礙

臨床上的上膝OA可分為原發(fā)性O(shè)A和繼發(fā)性O(shè)A。原發(fā)性O(shè)A的病因尚不明確，如各種遺傳因素和環(huán)境因素，尤其是衰老過程、正常磨損、慢性損傷、肥胖、飲食等?？赡苁侵虏∫蛩?。繼發(fā)性O(shè)A引起軟骨退變的直接原因有結(jié)構(gòu)改變、炎癥、代謝等。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究來看，本病的病理特征是病變的關(guān)節(jié)軟骨緩慢而逐漸地退化。引起該病的初始因素是膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡的改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力的變化和關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的代謝紊亂。從而產(chǎn)生蛋白酶等各種局部因子，可分解軟骨基質(zhì)中的膠體和蛋白聚糖，分解代謝大于合成代謝，使軟骨基質(zhì)丟失，甚至整個軟骨層被侵蝕。在關(guān)節(jié)的表面、邊緣和軟骨下形成新骨。軟骨的退變磨損、骨化、囊性變、骨贅形成和關(guān)節(jié)肥大變形構(gòu)成了骨關(guān)節(jié)炎的病理核心，從而產(chǎn)生一系列相關(guān)的臨床癥狀。

此外，勞損、外傷等多種因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜無菌性炎癥?；さ难装Y干預(yù)是加速軟骨病變和誘發(fā)臨床癥狀的重要因素之一。

(2)骨內(nèi)壓升高是病程中非常重要的環(huán)節(jié)。

以靜脈淤滯為特征的骨內(nèi)血流動力學(xué)異常及其引起的骨內(nèi)高壓改變在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起重要作用。

2.膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷

患者通常描述自己在行走、奔跑、跳躍、上下樓梯、主動屈伸等時的障礙和疼痛。目前臨床骨科醫(yī)生一般以病史資料、臨床癥狀如膝關(guān)節(jié)疼痛、X線骨贅等作為診斷因素，而無膝關(guān)節(jié)疼痛者雖有相關(guān)X線表現(xiàn)，但不算臨床膝骨關(guān)節(jié)炎。x線退行性變通常表現(xiàn)為：脛骨平臺唇側(cè)骨贅增生，髁間隆突突入點(diǎn)增多，關(guān)節(jié)間隙變窄，脛骨和股骨向外側(cè)移位，外側(cè)髁間隆突大于內(nèi)側(cè)，股骨髁或髕骨上下極增生等。臨床上發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)退行性變出現(xiàn)的更早、更明顯。

此外，醫(yī)生還會非常注意自己膝關(guān)節(jié)的體征，如膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)、髕骨活動度、髕骨浮動度、髕股關(guān)節(jié)摩擦疼痛度、骨摩擦音、骨關(guān)節(jié)腫脹等。有助于提高該病的臨床診斷水平。

隨著國內(nèi)外膝骨關(guān)節(jié)炎診斷技術(shù)的發(fā)展和更新，為膝骨關(guān)節(jié)炎的早期臨床診斷提供了必要的條件。值得強(qiáng)調(diào)的是，關(guān)節(jié)鏡作為近年來發(fā)展最快的技術(shù)，由于可以直視下檢查關(guān)節(jié)腔，是目前診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最特異、最敏感的技術(shù)。磁共振成像(MRI)是一種無創(chuàng)性技術(shù)，可在其三維圖像上準(zhǔn)確顯示骨關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶、滑膜、游離體和骨骼的變化，尤其是早期小骨贅形成。診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于CT、X線平片和b超

通過多年對膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究發(fā)現(xiàn)，注重個體化治療，深入了解每位患者的病情和因果，把握治療時機(jī)，積極治療早期癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎，綜合應(yīng)用保守和微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等個性化程度較高的成熟階梯治療方案，一般可取得滿意療效。

(1)自我調(diào)節(jié)和功能鍛煉

早期癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，藥物治療不是主要的，要注意對患者的教育和自我調(diào)節(jié)。患者要知道，除了年齡，創(chuàng)傷、肥胖、炎癥、代謝、遺傳、內(nèi)分泌異常、生物力學(xué)不良等都與本病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。因此，需要提醒患者消除或避免不利因素，尤其是對超重人群的減肥治療。研究認(rèn)為，10年內(nèi)減重5公斤，可使癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率降低50%。鼓勵患者以積極樂觀的態(tài)度對待疾病，調(diào)整勞動強(qiáng)度，注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)，不要長時間做同樣的動作，如下蹲、騎自行車等，出現(xiàn)疼痛時立即停止膝關(guān)節(jié)運(yùn)動，使用手柄、手杖、護(hù)膝、楔形鞋墊或其他輔助設(shè)施減輕患側(cè)關(guān)節(jié)的負(fù)荷，做相關(guān)的肌肉練習(xí)增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等。這些都有利于疾病的恢復(fù)和疾病的控制。

對于早期有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，股四頭肌非負(fù)重強(qiáng)化鍛煉對患者很有幫助。膝關(guān)節(jié)早期骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)肌肉無力，主要是關(guān)節(jié)源性肌肉抑制的結(jié)果。股四頭肌的功能主要是通過髕骨賦予膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能。

(2)西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥和局部激素注射是緩解癥狀的速效藥，主要是緩解疼痛和改善癥狀。

軟骨保護(hù)劑是可以減緩、穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)骨關(guān)節(jié)炎軟骨退化的藥物。這些藥物也是慢作用藥物，不僅可以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，還可以改變病情。這些藥物包括透明質(zhì)酸、氨基葡萄糖鹽酸鹽等。

目前臨床上廣泛使用的透明質(zhì)酸鈉能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，改善關(guān)節(jié)功能，具有良好的安全性和耐受性。我們發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸鈉對輕度膝骨關(guān)節(jié)炎的療效最好，而中度骨關(guān)節(jié)炎可在一段時間內(nèi)緩解臨床癥狀，但對晚期退變患者效果較差，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況使用。

(3)膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)綜合治療方案。

通過長期臨床使用，發(fā)現(xiàn)綜合運(yùn)用中藥外用濕敷、理療(中藥袋、激光、中頻)、針刀封閉、靜脈給藥等。對中度甚至重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者取得了良好的療效。

(4)微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡是治療骨關(guān)節(jié)炎最安全、最有效的方法。這種技術(shù)可以清潔患關(guān)節(jié)，去除軟骨碎片，打磨不規(guī)則的關(guān)節(jié)表面，清除關(guān)節(jié)內(nèi)長期積累的滑膜，從而緩解癥狀。此外，對于半月板和交叉韌帶損傷、軟骨破壞的患者，關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)、韌帶重建、軟骨成形等治療，可以有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，取得明顯療效。

(5)開放性手術(shù)治療

病變嚴(yán)重、疼痛持續(xù)、功能明顯障礙者可考慮手術(shù)治療。方法包括人工關(guān)節(jié)置換、骨贅或截骨、骨融合、關(guān)節(jié)矯形和關(guān)節(jié)固定。手術(shù)方式的選擇主要由患者的年齡、受累關(guān)節(jié)、預(yù)期目標(biāo)、患者的期望、軟骨破壞程度等多種因素決定。目前，晚期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是公認(rèn)的對患者有效的治療方法，能真正減輕患者的痛苦，改善功能，提高生活質(zhì)量。

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