經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折效果好嗎（經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折）

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經(jīng)皮椎體成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，通過椎弓根或椎弓根外將骨水泥注入椎體內(nèi)，以增加椎體的強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度。

歷史和現(xiàn)狀

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是一種微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，其目的是通過椎弓根或椎弓根外側(cè)向椎體內(nèi)注射骨水泥，增加椎體的強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度。

椎體成形術(shù)作為一種開放手術(shù)，幾十年來一直用于強化椎弓根螺釘和填充腫瘤切除后留下的缺損。手術(shù)是將骨組織或骨水泥注入椎體，從機械上增強其結(jié)構(gòu)強度。在某些情況下，由于開放手術(shù)風險太大，醫(yī)患雙方都止步不前，于是出現(xiàn)了經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)繼承了椎體成形術(shù)的優(yōu)點，沒有開放手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。1984年，這項手術(shù)由法國亞眠大學醫(yī)學放射科的Galibert和Deramond首先完成。經(jīng)皮注射聚甲基丙烯酸甲酯成功治療一例頸椎血管瘤患者，開創(chuàng)了經(jīng)皮椎體成形術(shù)的先河。法國里昂大學附屬醫(yī)院的神經(jīng)放射科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生采用稍加改進的技術(shù)(18G)將骨水泥注入7例患者的椎體，其中包括2例椎體血管瘤(VHs)、1例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤和4例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。結(jié)果7例患者近期疼痛減輕，1例良好，6例優(yōu)良。1989年，Kaemmerlen等人報道了這種技術(shù)用于治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤。20例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者中，16例顯效，2例無效，2例出現(xiàn)并發(fā)癥。作者認為無椎弓根侵犯的疼痛性溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的最佳手術(shù)指征之一。

1994年，PVP首次由弗吉尼亞大學引入美國。此后，PVP成為治療疼痛性脊椎疾病的常用方法。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)的應(yīng)用逐漸普及。除椎體血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉(zhuǎn)移外，多用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折伴頑固性疼痛患者。隨著腫瘤轉(zhuǎn)移患者生存時間的延長，對其生活質(zhì)量和疾病晚期活動能力的要求也隨之提高。在脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者中，據(jù)報道，PVP可以緩解疼痛，并從結(jié)構(gòu)上加強因骨溶解而受損的椎體，使患者減輕疼痛并繼續(xù)日常負重活動。歐洲人的經(jīng)驗主要集中在腫瘤(良性和惡性)相關(guān)疼痛的治療上，美國人的經(jīng)驗主要集中在骨質(zhì)疏松性壓縮骨折相關(guān)疼痛的治療上。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的改進和發(fā)展。1999年，美國伯克利整形外科醫(yī)生Mark Reiley發(fā)明了一種可膨脹的骨夯棒。該技術(shù)利用經(jīng)皮穿刺和椎體內(nèi)球囊擴張的方法，使椎體復(fù)位，在椎體內(nèi)形成空間，可以減少注射骨水泥時所需的推力，骨水泥不易在其中流動。與常規(guī)方法相比，這種方法在生物力學性質(zhì)上沒有差別。臨床應(yīng)用表明，不僅能緩解或減輕疼痛癥狀，而且能明顯恢復(fù)受壓椎體高度，增加椎體剛度和強度，恢復(fù)脊柱生理曲度，增加胸腹腔容積，改善器官功能，提高患者生活質(zhì)量。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(shù)在世界范圍內(nèi)廣泛開展。2002年美國經(jīng)皮椎體成形術(shù)3.8萬例，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)1.6萬例，主要用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。報道的疼痛緩解率超過90%，并且很少有嚴重的并發(fā)癥。其良好的療效和高安全性得到了醫(yī)生和患者的認可。

機制

1.增強椎體強度：Bo等對40例新鮮骨質(zhì)疏松患者椎體標本的生物力學測試表明，椎體壓縮骨折后的軸向抗壓強度和剛度分別為52743N和8411n/mm；椎體內(nèi)注射磷酸鈣或PMMA后，測試結(jié)果顯示磷酸鈣組分別為1063127N和15721n/mm，PMMA組分別為1036100N和1568n/mm。CT檢查顯示椎體內(nèi)骨水泥填充良好，除椎體后部外，磷酸鈣組為85-95%，PMMA組為79-90%。研究表明，椎體內(nèi)注射自固化磷酸鈣骨水泥(CPC)可顯著恢復(fù)骨折椎體的力學性能，恢復(fù)程度與注射骨水泥的量有關(guān)，其強度可達到正常情況下的2倍，而剛度可超過15%左右。用椎弓根CPC填充骨折間隙和椎體內(nèi)間隙也能恢復(fù)椎體的強度和剛度，分別增加16.67% (0.05)和11.05% (0.05)。

2.改變椎體的穩(wěn)定性：Mermelstein發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松壓縮骨折患者椎體成形術(shù)后，其椎體運動節(jié)段的順應(yīng)性較術(shù)前明顯下降，屈伸和側(cè)彎順應(yīng)性分別下降23%和26%，但Kifune的研究表明，壓縮骨折后其屈伸和側(cè)彎順應(yīng)性增加34%。尸體標本的生物力學實驗表明，經(jīng)椎弓根將自固化人工骨水泥注入病變椎體后，椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力可立即降低。Mermelstein發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定和磷酸鈣椎體成形術(shù)后，屈伸剛度增加了40%。磷酸鈣可以顯著增加前柱的穩(wěn)定性，降低作用于椎弓根的應(yīng)力，最終增強骨質(zhì)疏松、爆裂性骨折和椎弓根內(nèi)固定的穩(wěn)定性。雖然各種研究結(jié)果不同，但都表明椎體成形術(shù)對椎體壓縮骨折患者所在的脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性有顯著影響。

椎體成形術(shù)后椎體強度和剛度的增加，可能會引起另一個問題，即上下椎間盤負荷增加(上椎間盤更明顯)，容易導(dǎo)致椎間盤退變或相鄰椎體骨折。研究表明，過大的剛度在改變椎體強度后，在一定程度上可引起脊柱應(yīng)力場和位移場的重新分布，而用CPC加固后相鄰椎體的應(yīng)力無明顯影響，對相鄰椎間盤的影響也較小。

3.緩解脊柱疼痛：椎體微小骨折，骨折線微動，刺激椎體內(nèi)神經(jīng)末梢，引起疼痛。經(jīng)皮椎體成形術(shù)可以對這種情況下的疼痛有很好的止痛效果。從這個意義上說，經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種骨折修復(fù)技術(shù)，而不僅僅是椎體的簡單填充。幾乎所有的臨床結(jié)果表明，骨質(zhì)疏松性壓縮骨折或陳舊性胸腰椎骨折患者的疼痛緩解率高達90%以上。目前沒有明確的解釋，可能是：(1)椎體內(nèi)的微骨折在椎體成形術(shù)后得到穩(wěn)定；(2)骨水泥承擔相當一部分軸向應(yīng)力，從而減少骨折線微動對椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激；(3)椎體內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢被破壞。

由于PMMA具有放熱和毒性作用，可能損傷骨內(nèi)神經(jīng)末梢，所以很多人認為最后一種因素是緩解PMMA椎體成形術(shù)后疼痛的主要因素，但后來發(fā)現(xiàn)磷酸鈣椎體成形術(shù)也能達到同樣的鎮(zhèn)痛效果，說明神經(jīng)末梢的損傷不是唯一因素，也不能排除之前解釋的椎體骨質(zhì)疏松楔形壓迫引起的疼痛。在國內(nèi)，蒲波等人發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松大鼠的椎體、椎間盤和小關(guān)節(jié)內(nèi)存在大量的脊神經(jīng)后支纖維，可能與不穩(wěn)定有關(guān)。

在脊椎腫瘤方面，注射骨水泥后，其機械作用可阻斷局部血流，其化學毒性和聚合熱也可使腫瘤組織及其周圍組織的神經(jīng)末梢死亡，從而達到緩解疼痛的效果，甚至在一定意義上殺死腫瘤細胞。

4、適應(yīng)癥和禁忌癥：

(1)適應(yīng)癥：椎體腫瘤是經(jīng)皮椎體成形術(shù)最早的應(yīng)用對象，并取得了良好的效果。其適用對象主要包括：

脊椎血管瘤

骨髓瘤

椎體原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤

部分椎體良性腫瘤

椎體良性腫瘤的適應(yīng)癥是良性腫瘤導(dǎo)致椎體骨折塌陷并引起疼痛，包括嗜酸性肉芽腫和椎體淋巴瘤。椎體惡性腫瘤，主要是溶骨性的，不僅可以通過椎體內(nèi)注射PMMA來穩(wěn)定，還可以同時通過腫瘤組織活檢來確診。

椎體血管瘤，經(jīng)皮椎體成形術(shù)可增加椎體強度，緩解疼痛，栓塞腫瘤；必要時需要后路椎板切除，簡化了手術(shù)。有報道稱，椎體成形術(shù)前和椎體成形術(shù)后減壓可大大減少出血量。Laredo等人根據(jù)影像學表現(xiàn)將血管瘤分為兩類：侵襲性和潛在侵襲性。血管瘤主要影像學表現(xiàn)為椎體不規(guī)則柵欄狀小梁，可累及整個椎體和椎弓。病灶邊緣可清晰可不清晰，可突破皮質(zhì)骨延伸至硬膜外腔。CT和MRI可以發(fā)現(xiàn)椎體周圍的腫塊。

脊椎血管瘤根據(jù)臨床和影像學表現(xiàn)分為以下幾組：侵襲性體征陰性但有疼痛癥狀的血管瘤；有侵襲性體征但無臨床癥狀的血管瘤；有侵襲性影像學征象和臨床癥狀的血管瘤；血管瘤具有侵襲性影像學特征和脊髓神經(jīng)受壓癥狀。第一組是PVP的選擇性適應(yīng)癥。Deramond等人報道90%的病例得到緩解，未發(fā)現(xiàn)血管瘤復(fù)發(fā)。第二組是PVP的最佳指征；第三組，椎體內(nèi)注射無水酒精代替骨水泥，硬化血管瘤，加強椎體承重能力。大多數(shù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐漸消失，部分病例經(jīng)影像隨訪硬膜外腫瘤消失。第四組血管瘤PVP只是輔助手段。常規(guī)手術(shù)前一天在PVP病灶內(nèi)注射氰基丙烯酸正丁酯樹脂栓塞血管瘤，減少術(shù)中出血，使手術(shù)更容易。

轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤是脊柱最常見的溶骨性惡性腫瘤，常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的背痛和喪失活動能力。治療措施取決于受累椎體的數(shù)量和位置、椎管受累程度、有無神經(jīng)癥狀、患者的一般情況、疼痛程度和活動受限程度。目前廣泛應(yīng)用的放射治療可以緩解90%以上患者的癥狀，但一般需要10 ~ 20天才能顯現(xiàn)效果，且不能維持椎體的穩(wěn)定性。放療后腫瘤仍可在椎體內(nèi)復(fù)發(fā)。PVP治療脊柱惡性腫瘤的最佳適應(yīng)證為惡性腫瘤引起的局部劇烈疼痛，活動受限臥床休息，止痛藥緩解癥狀，不侵犯椎管內(nèi)硬膜結(jié)構(gòu)；對于椎體壓縮性骨折，椎體應(yīng)至少保持正常高度的1/3，椎體后部的皮質(zhì)不必完整。因為脊椎惡性腫瘤容易發(fā)生壓縮性骨折，所以即使患者沒有癥狀，PVP治療仍然是一個很好的方法。據(jù)資料顯示，經(jīng)PVP治療后，80%以上的患者癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量提高。PVP用于治療椎體惡性腫瘤后，可采用放療鞏固療效，因為放療不影響骨水泥的理化性質(zhì)。

骨髓瘤往往是多灶性的，不可能做到多節(jié)段切除融合。90%的患者疼痛在放療開始后10 ~ 14天減輕或消除，放療削弱骨重建能力，一般在放療后2 ~ 4個月開始。骨髓瘤患者放療后容易出現(xiàn)椎體塌陷，增加神經(jīng)受壓的風險。PVP可以立即緩解疼痛，增加脊柱的強度和穩(wěn)定性，糾正椎體塌陷引起的后凸畸形，大大提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量，有利于進一步的化療和放療。

(2)絕對禁忌癥：

一、未糾正的凝血障礙和出血體質(zhì)；

b、對手術(shù)需要的任何東西過敏。

(3)相對禁忌癥：

a、根部疼痛明顯多于椎體疼痛，為與椎體塌陷無關(guān)的壓迫綜合征所致；

b、腫瘤擴散至硬膜外腔并造成明顯椎管壓迫；

c、椎體廣泛破壞或椎體塌陷嚴重時(椎體高度小于原高度的1/3)，椎體成形術(shù)操作困難；

d、成骨性腫瘤；

e、一次治療3個或3個以上節(jié)段。

在美國，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)更廣泛地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者。詳情如下：

適應(yīng)癥：

(1)疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)藥物治療無效；

(2)與骨壞死相關(guān)的疼痛性椎體骨折；

(3)不穩(wěn)定壓縮骨折；

(4)多發(fā)性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折導(dǎo)致后凸畸形，影響肺功能、胃腸功能和重心改變；

(5)慢性創(chuàng)傷性骨折伴骨不連或內(nèi)囊變；

(6)無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的急性創(chuàng)傷性骨折。

絕對禁忌癥：

(1)無癥狀的穩(wěn)定性骨折；

(2)經(jīng)藥物治療后有明顯改善的患者；

(3)無急性骨折跡象的患者應(yīng)給予預(yù)防性治療；

(4)未糾正的凝血障礙和出血體質(zhì)。

(5)目標椎體有骨髓炎；

(6)對手術(shù)所需的任何東西過敏。

相對禁忌癥：

(1)明顯超過椎體疼痛的根性疼痛，是與椎體塌陷無關(guān)的壓迫綜合征所致；

(2)骨折塊的后退造成椎管明顯受壓；

(3)嚴重的椎體塌陷；

(4)無痛性穩(wěn)定骨折，病程2年以上；

(5)一次處理3個或更多個片段。

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