2022年1月12日整理發(fā)布：上頜尖牙阻生的早期診斷

2022年1月12日整理發(fā)布：阻生牙是指因骨、牙或纖維組織的阻擋而不能萌出到正常位置的牙齒。嚴(yán)重時牙齒可能埋伏于黏膜或骨內(nèi)，即埋伏阻生牙。除第三磨牙外，上頜尖牙是最易發(fā)生埋伏阻生的牙齒，人群中患病率為0.8%～2%，腭側(cè)阻生患病率比頰側(cè)阻生高3～6倍。埋伏阻生尖牙可引起牙根吸收等病理情況，治療難度大，早期診斷和干預(yù)顯得頗為重要。

近年來有研究表明，口內(nèi)上頜牙弓、腭部等結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變可對上頜尖牙埋伏阻生起提示作用。了解這些牙弓、腭部表現(xiàn)有利于早期診斷和治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短治療時間，對臨床有重要的指導(dǎo)意義。與埋伏阻生尖牙相關(guān)的形態(tài)改變包括牙弓寬度、牙槽弓寬度、腭穹隆深度、腭面積和腭體積等，本文將就埋伏阻生尖牙與牙弓及腭部形態(tài)間關(guān)系作一綜述。

1.上頜尖牙阻生的早期診斷

上頜尖牙的牙胚自側(cè)切牙和第一前磨牙牙蕾的頰側(cè)開始發(fā)育，涉及向腭側(cè)、頰側(cè)和垂直方向的運動，8～9歲開始骨內(nèi)遷徙，11～13歲開始萌出。其萌出路徑較長，可由于多種原因造成阻生。尖牙阻生常向頰側(cè)、腭側(cè)兩個方向發(fā)展，且發(fā)病機(jī)制不同。萌出之前及時進(jìn)行阻生位置的預(yù)測和診斷有利于采取措施防止阻生發(fā)生。開始評估潛在阻生的最佳時間是在混合牙列(8～9歲) 早期，此時尖牙開始運動進(jìn)入牙弓?；谌捌瑱z查的早期診斷常使用阻生上頜尖牙位置、阻生尖牙的長軸角度以及阻生尖牙距離咬合平面的距離作為指標(biāo)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為10歲前拍攝X線片對診斷無益。也有研究指出，8歲左右就可用X線片診斷阻生情況。同時，學(xué)者們也致力于研究上頜牙弓、上腭部形態(tài)與埋伏阻生尖牙的關(guān)系，從臨床檢查的角度早期識別尖牙阻生情況，并制訂合適的治療計劃。目前，常見的阻斷方法是及時拔除乳牙和上頜牙弓的矯形擴(kuò)弓治療等。

2.埋伏阻生尖牙與上頜及腭部形態(tài)

與埋伏阻生尖牙相關(guān)的形態(tài)改變包括牙弓寬度、牙槽弓寬度、腭穹隆深度、腭面積和腭體積等，其測量方式包括二維測量和三維數(shù)字化測量。不同測量方式是造成研究結(jié)果差異的原因之一。早期研究通常使用卡尺和石膏模型進(jìn)行二維測量，其線性結(jié)果可由于牙齒和/或牙槽弓的軸向傾斜產(chǎn)生偏差，并且無法進(jìn)行腭部研究。

現(xiàn)使用錐形束CT (cone beam computed tomography，CBCT)掃描、模型或口內(nèi)掃描等非接觸式測量方式，幾何形態(tài)測量學(xué)(geometric morphometrics，GMM)可用于形態(tài)學(xué)研究，從而可進(jìn)行腭部的形態(tài)分析，結(jié)果更加精準(zhǔn)。

2.1 牙弓寬度

1996年，McConnell等使用石膏模型進(jìn)行上頜埋伏阻生尖牙與上頜橫向關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)尖牙阻生患者的平均尖牙間牙弓寬度為26.91 mm，標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)為3.83，顯著低于對照組的31.24 mm (SD=1.96)，表現(xiàn)出上牙弓前部的嚴(yán)重狹窄。因此McConnell等認(rèn)為，上頜寬度不足是尖牙阻生的局部機(jī)械原因。

Schindel等也支持此結(jié)論。但McConnell等并沒有針對不同頰、腭側(cè)阻生情況揭示牙弓形態(tài)變化，其通過視覺確定阻生尖牙萌出方向也是不可靠的。尖牙頰側(cè)阻生者在牙弓前段常表現(xiàn)出尖牙間牙弓狹窄，其原理為牙弓空間不足導(dǎo)致尖牙停留在側(cè)切牙及第一前磨牙的唇側(cè)，在國外多數(shù)研究中已得到證明。

Yan等對170名中國尖牙阻生者的研究表明，牙弓前部狹窄也是國人尖牙頰側(cè)阻生的主要病因。尖牙腭側(cè)阻生者牙弓寬度的研究常有不同表現(xiàn)。2018年，Naoumova等在一項混合牙列期單、雙側(cè)尖牙腭側(cè)異位阻生的前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)恒尖牙腭側(cè)埋伏阻生且雙側(cè)乳尖牙均未脫落的樣本尖牙間寬度最小;若一側(cè)恒尖牙已萌出(即單側(cè)尖牙腭側(cè)埋伏阻生)，尖牙間寬度增寬?？梢哉J(rèn)為，腭側(cè)阻生者尖牙間寬度的減少與乳尖牙、恒尖牙的萌出狀態(tài)有關(guān)，而非腭側(cè)阻生的特定特征，這與Mucedero等的研究結(jié)果一致。

Al-Nimri等使用牙模型測量得出尖牙腭側(cè)阻生者牙弓寬度增加。Cacciatore等使用數(shù)字化模型測量得出早期診斷的尖牙腭側(cè)阻生者第一磨牙間寬度減小。而多數(shù)作者未發(fā)現(xiàn)腭側(cè)阻生者在牙弓中后段寬度方面的差異。這些差異可能是由于：1) 所用的測量方法不同(牙模型、X線照片或GMM分析方法)，精確程度不同;2) 實驗組(腭側(cè)阻生組) 的選擇方法不同，即單、雙側(cè)阻生的分組不均衡;3) 顯著的異質(zhì)性，如：年齡、性別、種族等。

2.2 上頜骨寬度及上頜牙槽弓寬度

上頜橫向?qū)挾炔蛔憧赡苡捎谏涎拦M窄所致，也可由于上牙槽發(fā)育不足所致。有學(xué)者對骨面型匹配的阻生患者與對照組進(jìn)行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上頜牙槽骨及基骨寬度小的患者趨向于發(fā)生阻生，但并未對頰、腭側(cè)阻生進(jìn)行區(qū)分。一些學(xué)者提出，頭顱后前位片(posteroanterior cephalometric) 有助于分析上頜骨性寬度。

Saiar等采取此建議對尖牙腭側(cè)阻生者進(jìn)行攝片分析。Ricketts提出的J點之間的距離(interjugal points，J-J) 被認(rèn)為是橫向骨骼發(fā)育不良的解剖學(xué)指標(biāo)，定義為兩側(cè)上頜結(jié)節(jié)外形輪廓與顴弓交界處之間的線性距離，Saiar等以此代表上頜骨寬度。但研究未發(fā)現(xiàn)尖牙腭側(cè)阻生與上頜骨寬度有關(guān)。由于存在變形失真，解剖結(jié)構(gòu)重疊等問題，放射線技術(shù)會產(chǎn)生較高的誤差，但Yan等對我國研究人群使用CBCT測量上頜骨寬度(J-J)，也得出了同樣的結(jié)論。

同時，Yan等的研究提出，尖牙頰側(cè)阻生者表現(xiàn)出相對較窄的骨骼寬度，包括顴骨間距及上頜骨寬度。此趨勢與牙弓形態(tài)變化相同。另外，亞洲人上頜骨發(fā)育不全和前牙弓狹窄的患病率往往比高，這也有助于解釋在中國人中尖牙阻生更多發(fā)生于頰側(cè)。在有關(guān)牙槽弓寬度與埋伏阻生牙的研究中，Saiar等發(fā)現(xiàn)尖牙腭側(cè)阻生者，尖牙水平的上頜牙槽弓寬度與萌出的乳尖牙/恒尖牙有明顯關(guān)聯(lián)，其規(guī)律為無乳尖牙存在者<單個乳/恒尖牙存在者<雙側(cè)乳/恒尖牙存在者，且萌出的恒尖牙比乳尖牙引起的寬度增加更大。可以推測，尖牙間牙槽弓寬度降低是乳/恒尖牙萌出狀態(tài)的結(jié)果，而不是引起阻生的原因。相同的結(jié)果在一些學(xué)者的研究中得到證實。

Hong等指出骨骼和牙齒層面的上頜橫向?qū)挾葘庋离駛?cè)阻生無影響。因此，尖牙頰側(cè)埋伏阻生者常常表現(xiàn)出上牙弓和骨骼寬度不足、牙弓前段狹窄、牙列擁擠。臨床治療時可考慮進(jìn)行以上頜前部狹窄為主要治療重點的上頜擴(kuò)弓治療，以糾正橫向異常并在必要時減少尖牙阻生的機(jī)會。尖牙腭側(cè)埋伏阻生者上頜寬度常顯足夠，牙弓前段的寬度受牙齒萌出狀態(tài)的影響，隨乳/恒尖牙的萌出，牙弓及牙槽寬度增寬。

總之，上頜牙弓寬度不是尖牙腭側(cè)阻生發(fā)生的主要因素。一些學(xué)者提出尖牙腭側(cè)阻生有很強(qiáng)的遺傳成分，即“遺傳理論”。需要注意的是，亞洲人相比歐洲人而言，上頜寬度更顯發(fā)育不足。在樣本的選擇上，不同地區(qū)的頰、腭側(cè)阻生患病率也是影響研究結(jié)果的因素。未來針對阻生牙的研究可能需要額外根據(jù)口內(nèi)尖牙區(qū)萌牙情況來匹配樣本組。

2.3 牙弓周長及牙弓深度

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為尖牙腭側(cè)阻生患者通常具有足夠的牙弓空間。Naoumova等發(fā)現(xiàn)單、雙側(cè)尖牙腭側(cè)埋伏阻生組和對照組的牙弓周長和牙弓深度都沒有顯著差異。同時，阻生患者幾乎所有上頜恒牙的近遠(yuǎn)中徑寬度都比對照組小，與以往的研究一致，顯示出牙弓內(nèi)間隙明顯更大。因而上牙弓的間隙很可能是由于阻生患者牙冠寬度小而產(chǎn)生，而不是由于牙弓周長的變化引起。

隨后其他學(xué)者揭示了相同的結(jié)果，即腭側(cè)阻生者在牙弓長度、深度方面并無異常。Cacciatore等提出，由于上頜尖牙10～12歲向頰側(cè)運動，10歲以下經(jīng)X線片診斷的尖牙異位患者可被視為腭側(cè)阻生。對這些早期腭側(cè)異位阻生兒童的研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，腭側(cè)阻生組牙弓長度及磨牙間寬度均降低，伴有牙弓可用間隙的減少，其上頜形狀更窄而短。

以往的文獻(xiàn)表明，未經(jīng)治療的腭側(cè)阻生患者上頜第一磨牙可有明顯的近中移動(約2.5 mm)。Kim等使用牙弓長度/磨牙間寬度的比值來研究上頜牙弓形狀。與尖牙頰側(cè)阻生患者相比，腭側(cè)阻生者的上頜牙弓形狀更窄、更長。相對比率比絕對值更能說明形狀的變化。然而，由于未調(diào)查對照組，這些結(jié)果無法與其他研究相比較。尖牙腭側(cè)埋伏阻生者通常具有足夠牙弓間隙，可由牙齒間距增加或牙弓長度過長所致。

錐形側(cè)切牙等側(cè)切牙異常會增加相鄰上頜尖牙腭側(cè)阻生的風(fēng)險，也可產(chǎn)生多余間隙。盡管有研究認(rèn)為腭側(cè)阻生與牙弓長度無相關(guān)，但應(yīng)明確，尖牙阻生者的乳尖牙脫落會影響牙弓周長，進(jìn)而影響空間狀況，因為鄰牙可發(fā)生近中移動，牙弓形態(tài)在阻生尖牙區(qū)域內(nèi)被“壓縮”，從而導(dǎo)致牙弓周長的減少。目前，提出的快速腭中縫擴(kuò)張(rapid maxillary expender，RME) 和低位牽引頭帽(cervical-pull headgear，HG) 等都是增加或維持上頜弓寬度和長度的阻斷性治療方式。

2.4 腭穹隆深度

研究中通常于第一恒磨牙處選取解剖標(biāo)志(近中舌尖頂、第一恒磨牙的窩溝中點、釉牙骨質(zhì)界等)，測量其至腭頂?shù)木嚯x為腭穹隆深度(palatal vault height，PVH)，可能由于此處的腭中縫接近腭穹隆的最高點，并且易于識別。多數(shù)學(xué)者研究了腭側(cè)阻生尖牙與腭穹隆深度的關(guān)系。

2009年，Anic-Milosevic等提出腭深度可能為導(dǎo)致尖牙腭側(cè)阻生的因素，但未發(fā)現(xiàn)阻生與腭深度相關(guān)，這可能由于此研究中僅包括11名雙側(cè)腭側(cè)阻生患者，樣本數(shù)目較少。Mucedero等使用GMM方法對腭穹窿區(qū)域單獨分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尖牙腭側(cè)阻生組及對照組的腭部形狀在垂直、矢狀向、橫向三個維度上形態(tài)都無明顯變化，推斷上頜腭部形態(tài)不是尖牙腭側(cè)阻生的主要因素。

Cacciatore等同樣得出早期預(yù)測的尖牙腭側(cè)阻生患者與正常對照組之間PVH無差異。目前，并無其他文獻(xiàn)使用3D技術(shù)研究尖牙阻生對上頜腭部形態(tài)的影響。與上述結(jié)論不同，Naoumova等使用數(shù)字化模型測量發(fā)現(xiàn)雙側(cè)尖牙腭側(cè)阻生的患者PVH顯著降低。Miresmaeili等使用CBCT進(jìn)行磨牙區(qū)域冠狀面的面積測量：第一恒磨牙釉牙骨質(zhì)界至腭頂所構(gòu)成截面的“磨牙間腭面積”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腭側(cè)阻生者均體現(xiàn)出腭穹隆深度及磨牙間腭面積降低。結(jié)合磨牙間寬度并未發(fā)生變化，證明尖牙腭側(cè)阻生者腭部較淺而橫向?qū)挾葻o差異，因而也得出腭穹隆淺者更易發(fā)生尖牙腭側(cè)阻生。

Kim等對尖牙頰、腭側(cè)阻生的患者進(jìn)行了對比，結(jié)論是腭側(cè)阻生者的腭穹隆更窄而深。從病因?qū)W的角度看，較深的腭穹隆可以表明上頜骨垂直過度生長對恒牙定位產(chǎn)生影響，側(cè)切牙牙根與尖牙牙胚之間的距離可能更大，從“引導(dǎo)理論”方面解釋了腭穹隆深者尖牙腭側(cè)阻生的趨勢。但Kim等的研究數(shù)據(jù)沒有與正常對照組進(jìn)行比較。矢狀和橫斷面的腭穹隆形狀有很大不同。在橫向水平上，不同區(qū)域的腭穹隆也呈現(xiàn)出不同的形式。

Bizzarro等分別以左右尖牙牙尖及第一磨牙近中牙尖連線至腭頂?shù)拇怪本嚯x定義前、后腭穹隆深度，對比研究混合牙列期30名尖牙頰側(cè)埋伏阻生風(fēng)險者和30名無阻生風(fēng)險者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腭前部深度增加(P=0.702)，腭后部深度減少(P=0.373)，但差異都無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)合阻生患者尖牙間寬度測量值顯著減小，研究者認(rèn)為尖牙頰側(cè)阻生者的腭穹隆比正常人更窄、更深。但這些參數(shù)的提出，無法與其他研究結(jié)果比較。

綜合以上結(jié)果而言，尖牙埋伏阻生者腭部三維形態(tài)可有一定變化，如腭穹隆高度等，雙側(cè)阻生者可能更加明顯。有研究指出，隨著鼻上頜復(fù)合體的下降及牙槽突的生長，腭高度以每年0.1 mm的速度緩慢增加。腭部因牙齒阻生導(dǎo)致的形態(tài)差異與腭部生長發(fā)育的權(quán)衡也是臨床上需要考量的因素。

2.5 腭面積及腭體積

一些學(xué)者認(rèn)為，腭部的面積和體積這些3D指標(biāo)是腭骨和上頜牙弓生長的可靠指標(biāo)，能充分描述上頜腭部形態(tài)特征。Bizzarro等進(jìn)行了有關(guān)早期診斷的頰側(cè)阻生尖牙與腭面積、腭體積的測量研究：使用激光掃描儀獲得數(shù)字化模型，創(chuàng)建正中矢狀平面及穿過左右上頜第一恒磨牙遠(yuǎn)中的遠(yuǎn)中平面，在此基礎(chǔ)上界定牙齦平面(穿過切牙乳頭中心并與矢狀平面、遠(yuǎn)中平面相垂直的唯一平面)。激光掃描記錄受技術(shù)限制不能直接選擇出腭部的空間，其表面積及體積只能通過上述平面進(jìn)行間接計算。

研究結(jié)果顯示尖牙頰側(cè)阻生組的腭表面積和體積均顯著小于對照組。因此，除牙弓寬度等指標(biāo)外，腭面積和腭體積也可視為發(fā)展尖牙頰側(cè)阻生的風(fēng)險指標(biāo)，在預(yù)測及診斷尖牙埋伏阻生時也應(yīng)充分考慮這些因素。Bizzarro等指出，腭中縫擴(kuò)張的治療方法可增加腭部的面積和體積，促進(jìn)尖牙正常萌出，從而預(yù)防阻生形成。這也為今后的研究提供了方向。

3.結(jié)語

綜上所述，尖牙埋伏阻生與上頜牙弓及腭部形態(tài)相關(guān)，可為早期診斷和治療提供參考。尖牙頰側(cè)阻生者常伴有上頜狹窄表現(xiàn)，而腭側(cè)阻生者上頜常顯正常，間隙充足;同時，其腭部矢狀、橫向及垂直向形態(tài)會出現(xiàn)一定的改變。臨床檢查中若能及時識別某些形態(tài)特征，可結(jié)合影像學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行早期的阻斷性治療改變上腭的形狀，減少后期正畸治療和外科手術(shù)的需要。目前，需要更多的三維研究尋找尖牙阻生與上牙弓及腭部形態(tài)的更多關(guān)聯(lián)。這種關(guān)系與種族差異、阻生區(qū)域萌牙情況等有關(guān)，研究中需考慮樣本組的匹配情況。數(shù)字模型可實現(xiàn)多中心研究，樣本的擴(kuò)展也更加容易。對上頜的3D分析有望改善尖牙埋伏阻生的診斷和治療。

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