2022年1月12日整理發(fā)布：穩(wěn)定型心絞痛的十大問題

2022年1月12日整理發(fā)布：關(guān)于穩(wěn)定型心絞痛，這10個問題你都能答對嗎?

1.以下哪項不是心絞痛的典型描述?

A.突發(fā)胸骨后胸痛，放射至左肩

B.與呼吸短促和出汗相關(guān)的胸痛

C.“緊束感”，“不適而非疼痛”，“壓迫感”，“沉重感”或“像大象坐在胸前”

D.胸痛因情緒不安而加重

E.以上均為心絞痛的典型描述

解析：

心絞痛逐漸發(fā)作，并逐漸緩解。如果患者突發(fā)嚴(yán)重的胸骨后胸痛，尤其是疼痛放射至中上胸椎區(qū)域時，則應(yīng)懷疑主動脈夾層。

勞累后胸骨后壓疼，放射至左臂或左下頜內(nèi)側(cè)中部為心絞痛的典型癥狀。煩躁、情緒不安/壓力或其他血流動力學(xué)壓力(如高血壓急癥)也會引起心絞痛癥狀。

心絞痛可被描述為“緊束感”，“不適而非疼痛”，“壓迫感”，“沉重感”或“像大象坐在胸前”。Levine征是指握拳置于胸部中央，以描述心絞痛的壓迫感/緊束感。

心絞痛的疼痛是漸進性的，持續(xù)至少5min。此外，疼痛呈彌漫性，通常難以局限于胸部的某部分，即大范圍疼痛(有助于與骨骼肌肉疼痛相鑒別)。

不常見的癥狀包括肩痛、雙臂下方疼痛、左手腕疼痛、右側(cè)胸部或下頜疼痛、右臂放射痛、胸中部疼痛和無胸痛的呼吸困難。心絞痛的疼痛很少被描述為劇烈疼痛。

與典型心絞痛癥狀同時出現(xiàn)的一些相關(guān)癥狀包括呼吸困難、出汗(冷汗)、疲勞/虛弱、惡心和頭暈。女性、老年和糖尿病患者往往會出現(xiàn)更多不典型的心絞痛表現(xiàn)。

答案：A

2.以下哪項不是心絞痛罕見的潛在原因?

A.冠狀動脈瘤

B.冠脈先天性異常

C.冠狀動脈瘺

D.冠狀動脈血管炎

E.所有這些都可能導(dǎo)致心絞痛

解析：

心絞痛的罕見原因包括冠脈痙攣、先天性冠脈異常、血管炎、血液粘度增加、冠狀動脈瘤、嚴(yán)重的心肌橋、冠狀動脈栓塞、外部壓迫、冠狀動脈瘺、X綜合征和焦慮狀態(tài)(Da Costa綜合征，非真正的心絞痛)。

答案：E

3.關(guān)于舌下含服硝酸甘油以下哪種做法正確?

A.發(fā)生心絞痛時，舌下含服一片硝酸甘油。如果癥狀仍然存在，則3-5min內(nèi)可再使用第二片。如果癥狀仍然存在，則3-5min內(nèi)可使用第三片。之后5min若癥狀仍然存在，則撥打120。

B.發(fā)生心絞痛時，舌下含服一片硝酸甘油。如果3-5min內(nèi)癥狀仍然存在，則撥打120，并含服第二片硝酸甘油。

C.發(fā)生心絞痛時，舌下含服一片硝酸甘油。如果癥狀仍然存在，則3-5min內(nèi)可再使用第二片。如果癥狀仍然存在，則含服第三片硝酸甘油，并撥打120。

D.發(fā)生心絞痛時，舌下含服一片硝酸甘油，并撥打120。

解析：

AHA指南指出，如果患者需要舌下含服第二片硝酸甘油來緩解心絞痛，則患者在含服第二片硝酸甘油前應(yīng)撥打急救電話。這是因為患者可能存在急性冠脈綜合征(ACS)，需要及時進行治療。

舌下含服的硝酸甘油片劑起效至少需要1min，但不超過5min。如果藥物的生產(chǎn)日期超過1年，則片劑的療效將明顯降低。強效硝酸甘油舌下含服時，會在舌下嘶嘶作響。

答案：B

4.對于有持續(xù)性心絞痛癥狀的患者，以下哪種情況下應(yīng)使用雷諾嗪?

A.心絞痛患者服用阿司匹林、β受體阻滯劑(心率為60次/分)、鈣通道阻滯劑和長效硝酸鹽。

B.心絞痛患者服用阿司匹林、β受體阻滯劑(心率為80次/分)、鈣通道阻滯劑和長效硝酸鹽。

C.心絞痛患者服用阿司匹林、β受體阻滯劑(心率為60次/分)和長效硝酸鹽。

D.心絞痛患者服用阿司匹林、β受體阻滯劑(心率為60次/分)和鈣通道阻滯劑。

E.心絞痛患者服用阿司匹林和β受體阻滯劑(心率為80次/分)。

解析：

雷諾嗪是心絞痛治療的一種新型藥物。在嘗試應(yīng)用所有其他藥物治療心絞痛仍有癥狀時，才建議應(yīng)用雷諾嗪。雷諾嗪不會改變?nèi)魏窝鲃恿W(xué)參數(shù)(血壓、心率、血管張力)。目前尚未明確其確切機制，但其可抑制鈣通道，減少心內(nèi)的鈣含量，導(dǎo)致耗氧量減少。

最初認(rèn)為，雷諾嗪可將心肌細(xì)胞的主要能量底物從脂質(zhì)代謝轉(zhuǎn)移至葡萄糖代謝(更易產(chǎn)生能量)，但這尚未得到證實。

雷諾嗪可用于硝酸鹽、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑治療無效的心絞痛患者。其副作用相對少見，但可導(dǎo)致QT間期延長，增加多形性室性心動過速(尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速)的風(fēng)險。

答案：A

5.以下哪項不是β受體阻滯劑緩解心絞痛的機制?

A.降低心率，從而降低需氧量

B.降低收縮力，從而降低需氧量

C.降低血壓，從而降低左室壓力、室壁壓力，進而降低需氧量

D.擴張動脈血管，從而增加氧供應(yīng)

解析：

β受體阻滯劑可拮抗β受體，抑制交感神經(jīng)，從而降低心率、心肌收縮力和血壓，進而顯著降低需氧量。Β受體阻滯劑可有效緩解心絞痛癥狀。為了達(dá)到最佳的心絞痛緩解作用，經(jīng)?？蓪⑿穆实味ㄖ?0次/分。

常用的β受體阻滯劑有美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾和卡維地洛。

答案：D

6.以下哪種治療策略不適用于冠脈痙攣引起的心絞痛患者?

A.二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑(氨氯地平、硝苯地平)

B.非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑(地爾硫?、維拉帕米)

C.β受體阻滯劑(阿替洛爾、美托洛爾)

D.長效硝酸鹽類藥物(單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯)

解析：

當(dāng)動脈張力突然增加時，冠狀動脈痙攣可導(dǎo)致心絞痛，這種心絞痛被稱為Prinzmetal心絞痛或變異性心絞痛。此類患者的冠脈造影正常，但麥角新堿或乙酰膽堿激發(fā)試驗可誘發(fā)血管痙攣。

患者可應(yīng)用二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑進行治療，但應(yīng)避免使用β受體阻滯劑，因為其可加劇血管收縮。

答案：C

7.鈣離子通道阻滯劑緩解心絞痛的機制是什么?

A.使平滑肌松弛，引起動脈血管擴張，從而增加氧供應(yīng)

B.降低心率，減少需氧量

C.降低收縮力，降低需氧量

D. A和B都正確

E.以上所有內(nèi)容都正確

解析：

鈣離子通道阻滯劑分為兩類：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。

二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑(氨氯地平、硝苯地平)主要作用于外周鈣離子通道，可引起平滑肌松弛和動脈血管擴張，增加冠脈擴張時的氧氣供應(yīng)，降低后負(fù)荷(血壓)，從而降低左心室壓力，降低需氧量。冠脈血管擴張也可以減少血管痙攣。

非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑(地爾硫?、維拉帕米)可作用于心肌，降低心率和收縮力，從而降低心肌需氧量。

答案：E

8.如果患者每天都更換硝酸甘油貼片，但心絞痛癥狀仍未緩解，則最應(yīng)進行以下哪種策略?

A.早晨應(yīng)用硝酸甘油貼片，晚上取下。

B.增加硝酸甘油貼片的劑量。

C.將硝酸甘油貼片更換為單硝酸異山梨酯，每日兩次。

D.開始雷諾嗪治療

解析：

長時間應(yīng)用硝酸鹽時，會發(fā)生快速抗藥反應(yīng)(耐受)。無硝酸鹽時間段有助于解決這一問題。由于晚上大多數(shù)患者的體力活動較少，交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能降低，因此晚上是不應(yīng)用硝酸鹽的最佳時間。因此，患者可早晨應(yīng)用硝酸甘油貼片，晚上取下。

由于患者發(fā)生了快速抗藥反應(yīng)，因此增加劑量對療效的影響也不大。

單硝酸異山梨酯是一種長效口服硝酸鹽類藥物，每日一次即可。每日兩次應(yīng)用也會出現(xiàn)快速抗藥反應(yīng)。

雷諾嗪是在所有其他藥物治療無效時心絞痛治療的最后手段。

答案：A

9.在什么情況下，西地那非可以與硝酸鹽一起安全應(yīng)用?

A.應(yīng)用西地那非24h后使用硝酸鹽。

B.硝酸鹽可以與西地那非同時應(yīng)用。

C.應(yīng)用西地那非12h后，可使用硝酸鹽。

D.在不應(yīng)用α受體阻滯劑的情況下，硝酸鹽與西地那非同時使用是安全的。

解析：

西地那非是一種磷酸二酯酶抑制劑(伐地那非、他達(dá)拉非)，可用于治療勃起功能障礙。其可增加NO生成，與硝酸鹽聯(lián)合應(yīng)用時或可發(fā)生潛在的致命性低血壓。

鑒于這種相互作用，這兩種藥物不能在24h內(nèi)(西地那非)或48h內(nèi)(伐地那非、他達(dá)拉非)聯(lián)合使用。

α受體阻滯劑也會導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，因此在使用α受體阻滯劑和磷酸二酯酶抑制劑時應(yīng)尤為謹(jǐn)慎。

有趣的是，最初磷酸二酯酶抑制劑被研究用于穩(wěn)定型心絞痛的治療，但由于研究人員注意到其可改善勃起功能障礙，從而改變了研究方向。

答案：A

10.關(guān)于增強型體外反搏(EECP)，以下哪項陳述是正確的?

A.EECP可以提高運動耐力

B.EECP是穩(wěn)定型心絞痛的一線治療方案

C.進行EECP治療的患者可應(yīng)用較少的短效硝酸鹽類藥物

D.EECP可降低穩(wěn)定型心絞痛患者的死亡率

E.在運動負(fù)荷試驗中，EECP可將縮短ST段壓低(1mm)的時間

解析：

MUST-EECP試驗(139例門診心絞痛患者)顯示，EECP可減少運動負(fù)荷試驗過程中心絞痛和ST段壓低(1mm)的時間?；颊邿o不良反應(yīng)，耐受性較好，但其對運動耐力和硝酸甘油的使用沒有任何益處。

EECP可用于藥物治療無效的心絞痛患者。其工作原理類似于主動脈內(nèi)球囊反搏的血流動力學(xué)效應(yīng)。EECP可通過在心臟舒張期序貫的加壓于小腿、大腿和臀部，驅(qū)動血液向升主動脈反流，產(chǎn)生較高的舒張期增壓波，增加冠狀動脈的血供，達(dá)到改善心肌缺血、緩解心絞痛癥狀的目的。

答案：E

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