2022年1月13日整理發(fā)布：CRT是慢性心力衰竭的有效治療手段之一

2022年1月13日整理發(fā)布：心力衰竭(心衰)是由于心室功能不全引起的臨床綜合征，可導(dǎo)致患者活動(dòng)耐力下降和反復(fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，是老年患者死亡的主要原因之一。2003年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)35～74歲成人心衰患病率為0.9%。

心臟再同步治療(CRT)是慢性心力衰竭的有效治療手段之一。近年來(lái)，CRT在我國(guó)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，相關(guān)的循證證據(jù)的日益豐富，在CRT技術(shù)不斷發(fā)展的同時(shí)，其適應(yīng)證也有所更新。2021年12月24日，《中華心律失常學(xué)雜志》發(fā)表了最新的心臟再同步治療慢性心力衰竭的中國(guó)專家共識(shí)，在2013年版專家共識(shí)的基礎(chǔ)上更新了CRT的適應(yīng)證。

2021心臟再同步治療慢性心力衰竭中國(guó)專家共識(shí)的CRT適應(yīng)證如表1所示。

表1 2021心臟再同步治療慢性心力衰竭中國(guó)專家共識(shí)的CRT適應(yīng)證

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注：LVEF，左室射血分?jǐn)?shù);LBBB，左束支傳導(dǎo)阻滯;ICD，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

與2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南中的CRT適應(yīng)證(如表2所示)相比，2021心臟再同步治療慢性心力衰竭的中國(guó)專家共識(shí)中的Ⅰ類適應(yīng)證和Ⅱ類適應(yīng)證有所調(diào)整，新增了一項(xiàng)Ⅲ類適應(yīng)證。

表2 2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南的CRT適應(yīng)證

表2.jpg

注：HFrEF，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭。以上適應(yīng)證的前提是心衰患者已經(jīng)接受藥物優(yōu)化治療至少3個(gè)月。

CRT的一些情況說(shuō)明

1.真性LBBB在CRT中的重要性

有研究顯示，CRT可顯著降低LBBB患者的臨床事件發(fā)生率，但非LBBB患者無(wú)法獲益于CRT治療。而RAFT研究表明，非LBBB心衰患者在QRS時(shí)限顯著延長(zhǎng)的情況下可從CRT中獲益。在多個(gè)主要心衰指南中，對(duì)于非LBBB的心衰患者，CRT適應(yīng)證對(duì)QRS時(shí)限要求更高(≥150 ms)，并且僅僅是Ⅱ類推薦。因此，建議非LBBB患者謹(jǐn)慎選擇CRT，除非有ICD或常規(guī)起搏的適應(yīng)證。

2.QRS時(shí)限在CRT中的重要性

循證依據(jù)表明，對(duì)CRT治療有反應(yīng)的主要是QRS時(shí)限>150 ms的患者，而QRS時(shí)限<150 ms患者對(duì)CRT反應(yīng)不佳。此外，有研究顯示，CRT不能使QRS時(shí)限<130 ms的患者獲益，并可能惡化或加重心衰。2016年ESC心衰指南將QRS時(shí)限<130 ms列為CRT的Ⅲ類適應(yīng)證，除非有傳統(tǒng)心室起搏適應(yīng)證。因此，本共識(shí)也建議將QRS時(shí)限<130 ms的患者(包括LBBB患者)歸入Ⅲ類適應(yīng)證。

3.CRT-P、CRT-D的選擇

LVEF<35%是心衰患者發(fā)生心臟性猝死(SCD)的高危因素，也是推薦植入ICD進(jìn)行猝死一級(jí)預(yù)防的主要標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于這些符合CRT-P/D適應(yīng)證的患者，在單純?nèi)黄鸩?CRT-P)和三腔起搏器聯(lián)合ICD(CRT-D)之間如何選擇，目前指南仍沒(méi)有統(tǒng)一的推薦意見。

有研究發(fā)現(xiàn)，有高齡、女性、非缺血性心肌病、心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、LVEF>25%、房顫、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)等特征的患者選擇植入CRT-P的比例更大，需要植入傳統(tǒng)起搏器和ICD的患者進(jìn)行起搏器升級(jí)時(shí)，也更傾向于選擇CRT-P。

4.CRT-D更換時(shí)的器械選擇

有充分證據(jù)表明，在對(duì)CRT有反應(yīng)或超反應(yīng)的患者中，電池耗竭、導(dǎo)線故障等原因引起的CRT終止工作或同步起搏比例下降可導(dǎo)致心衰惡化。因此，對(duì)于CRT-P/D植入后LVEF改善的患者，有必要在更換器械時(shí)繼續(xù)再同步治療。

對(duì)于LVEF明顯改善且無(wú)惡性心律失常事件發(fā)生的猝死一級(jí)預(yù)防患者，在更換脈沖發(fā)生器時(shí)應(yīng)繼續(xù)更換CRT-D還是降級(jí)為CRT-P，目前尚缺乏有力證據(jù)的指導(dǎo)。本共識(shí)建議，對(duì)于CRT超反應(yīng)、SCD一級(jí)預(yù)防、且更換前臨床及程控均無(wú)正確治療事件的非缺血性心臟病患者，尤其當(dāng)除顫導(dǎo)線存在故障或者存在誤治療等情況下，可以考慮更換為CRT-P。

附注：適應(yīng)證分類標(biāo)準(zhǔn)：

?Ⅰ類適應(yīng)證：根據(jù)病情，有明確證據(jù)或?qū)＜乙恢抡J(rèn)為CRT對(duì)患者有用和/或有效。

?Ⅱ類適應(yīng)證：根據(jù)病情，CRT給患者帶來(lái)益處的證據(jù)不足或?qū)＜乙庖姶嬖诜制?。Ⅱ類適應(yīng)證又分為Ⅱa(有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于支持有用和/或有效)和Ⅱb(支持力度較差)兩個(gè)亞類。

?Ⅲ類適應(yīng)證：根據(jù)病情，專家一致認(rèn)為CRT無(wú)效或有害，因此不應(yīng)該植入CRT。

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