2022年1月6日整理發(fā)布：消化系統(tǒng)腫瘤防治的關(guān)鍵

2022年1月6日整理發(fā)布：近年來(lái)，我國(guó)消化內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)?wèi){借多項(xiàng)創(chuàng)新，令國(guó)際同行刮目相看。消化內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)腫瘤早篩早治中扮演著越來(lái)越重要的角色，由此催生的新治療理念“超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)”，更為消化道疾病帶來(lái)了新的發(fā)展方向：讓患者治愈疾病的同時(shí)，生活質(zhì)量還能恢復(fù)如初。

該怎樣才能實(shí)現(xiàn)這美好愿望呢?請(qǐng)看中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)主任委員、總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)部令狐恩強(qiáng)教授的解讀。

01

創(chuàng)新診療模式

· 消化系統(tǒng)腫瘤防治的關(guān)鍵

食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤嚴(yán)重威脅著我國(guó)百姓健康。消化內(nèi)鏡可以幫助我們篩查早期患者，也可以治療早期和超早期腫瘤，讓患者快速回歸到正常生活工作中，讓患者壽命幾乎不受影響。

在中國(guó)發(fā)病率排名前五的腫瘤中，消化系統(tǒng)腫瘤占據(jù)四席，分別是食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌和肝癌。消化系統(tǒng)腫瘤有明確的地域性和遺傳性。我國(guó)總?cè)丝谡际澜缛丝诘?8%，但我國(guó)食管癌和胃癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)在全球的占比都達(dá)到一半左右。50歲以上是消化系統(tǒng)腫瘤的高發(fā)人群，而我國(guó)60歲以上的老年人口數(shù)已經(jīng)達(dá)到2.64億。從這些數(shù)據(jù)可以看出，如果把消化系統(tǒng)腫瘤控制好，腫瘤對(duì)百姓健康的危害能大幅降低。

令狐教授介紹，以往，人們習(xí)慣了有病治病，有了癥狀才去醫(yī)院，但是對(duì)于消化系統(tǒng)腫瘤來(lái)說(shuō)，這樣就太被動(dòng)了。無(wú)論食管癌、胃癌還是結(jié)直腸癌，當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)食困難、膿血便等明顯癥狀時(shí)，通常已經(jīng)到達(dá)中晚期，此時(shí)即便積極治療，患者壽命的延長(zhǎng)也只能以“月”來(lái)計(jì)算。

從另一個(gè)角度看，雖然一些消化系統(tǒng)疾病患者是明確的腫瘤高發(fā)人群，但臨床上更多患者是散發(fā)的，現(xiàn)有的早期消化系統(tǒng)腫瘤多是由其他原因接受胃鏡、腸鏡檢查，而“順道”被發(fā)現(xiàn)的。所以，應(yīng)對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤不能等預(yù)警信號(hào)出現(xiàn)，而要借助消化內(nèi)鏡，在50歲以上人群中積極早篩。

局限于黏膜層和黏膜下層的早期消化系統(tǒng)腫瘤，可在內(nèi)鏡下切除，同時(shí)保留食管、胃等消化器官。由此，消化系統(tǒng)腫瘤治療有了新模式，即以消化內(nèi)鏡治療為主、外科為補(bǔ)充、放化療為輔，病理科從術(shù)后“審判”變?yōu)樾g(shù)中“裁判”的治療模式。與以往“外科為主、內(nèi)鏡為輔”治療的明顯差別在于，新模式有望避免患者因器官切除、解剖重構(gòu)而導(dǎo)致的一系列問(wèn)題。這種治療模式的轉(zhuǎn)變，也催生了一個(gè)新理念——超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)。

創(chuàng)| 新 | 診 | 療 |模 |式|

02

理念創(chuàng)新

· 為手術(shù)發(fā)展提供綱領(lǐng)

超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)外科最主要的區(qū)別在于，它在切除病變組織治療疾病的同時(shí)，注重保留患者原有器官。所以，其目標(biāo)不僅有外科的“治愈疾病”，還有更進(jìn)一步的“恢復(fù)如初”。

2016年，令狐恩強(qiáng)教授提出了“超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)”。從字面意思理解，很多人會(huì)認(rèn)為這不過(guò)是比人們熟知的微創(chuàng)手術(shù)多了個(gè)“更”字，即便是世界內(nèi)鏡組織(WEO)主席也不例外。令狐教授用一張示意圖和豐富的病例資料解釋后，得到了眾多國(guó)際同行的堅(jiān)決支持。2021年，WEO成立了超級(jí)微創(chuàng)委員會(huì)。在此前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)在2019年剛剛成立了超級(jí)微創(chuàng)委員會(huì)。如今，新理念在國(guó)內(nèi)消化內(nèi)鏡醫(yī)生中間逐漸扎根并開(kāi)花結(jié)果，由這一理念為指引推出的眾多診療技術(shù)，使我國(guó)消化內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)處于國(guó)際領(lǐng)先行列。

令狐教授舉例，按照傳統(tǒng)治療，腫瘤患者即便處于早期階段，手術(shù)治療中也需要切除一部分甚至全部器官。盡管近年來(lái)發(fā)展了各種重建手術(shù)，但消失的器官及其功能，仍會(huì)成為患者的噩夢(mèng)。以賁門(mén)癌為例，傳統(tǒng)手術(shù)需要切除近端胃和賁門(mén)。術(shù)后強(qiáng)烈的反酸等后遺癥，使患者再難平躺著安心入睡。

那么超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)怎么做呢?以胃間質(zhì)瘤為例，醫(yī)生會(huì)首先在胃壁黏膜層和肌層中間的疏松組織，即黏膜下層用注水的方式建立一條通道。借助這條“隧道”，內(nèi)鏡可以到達(dá)肌層，甚至縱隔、腹膜后切除腫瘤。切除病變組織后，患者的食管、胃、結(jié)直腸的結(jié)構(gòu)都沒(méi)有發(fā)生變化，患者的生活可以快速恢復(fù)如初。

另一個(gè)比較經(jīng)典的是賁門(mén)失弛癥手術(shù)，通過(guò)上述“隧道”，內(nèi)鏡可以精準(zhǔn)到達(dá)賁門(mén)部位肌肉層并進(jìn)行切開(kāi)治療，術(shù)后既不用擔(dān)心內(nèi)壁傷口不愈合，也不用擔(dān)心外壁破潰出現(xiàn)肺膿腫等并發(fā)癥。手術(shù)創(chuàng)傷小，熟練的醫(yī)生僅20多分鐘就能完成治療。

“從學(xué)科發(fā)展角度看，超級(jí)微創(chuàng)理念最為重要的意義在于，它為未來(lái)創(chuàng)新的手術(shù)方法指明了方向。創(chuàng)新的術(shù)式、醫(yī)療器械，如果符合超級(jí)微創(chuàng)理念，將更有生命力。”令狐教授說(shuō)。這個(gè)新理念，與以往手術(shù)概念劃清了界限，為未來(lái)手術(shù)的發(fā)展提供了一套綱領(lǐng)。

在超級(jí)微創(chuàng)理念的指導(dǎo)下，近些年我國(guó)學(xué)者已經(jīng)開(kāi)發(fā)了一系列手術(shù)方式。比如逆行胰膽管造影(ERCP)，以往的治療要切開(kāi)十二指腸乳頭，治療后容易出現(xiàn)膽汁反流、感染等并發(fā)癥?，F(xiàn)在通過(guò)一根導(dǎo)絲插入撐開(kāi)乳頭部位，而后把子鏡送進(jìn)去，切除膽囊息肉或粉碎結(jié)石并取出。治療結(jié)束后解除支撐，括約肌恢復(fù)正常。治療后膽管沒(méi)有積氣，也不會(huì)發(fā)生膽汁反流。

同樣的，位置較深的胰腺囊腫和腫瘤，也可經(jīng)胰管或者從胃壁穿刺，完成治療、取活檢等。對(duì)于進(jìn)展期胃間質(zhì)瘤，我國(guó)也有學(xué)者嘗試從內(nèi)鏡下切除腫瘤，并保留胃的完整性。

“我們?nèi)祟?lèi)對(duì)于人體的了解仍然非常有限，但毋庸置疑的是，經(jīng)過(guò)數(shù)百萬(wàn)年進(jìn)化而來(lái)的人體，沒(méi)有任何一個(gè)器官是多余的，很多臟器的功能是我們尚不明確的。比如，新近還有研究發(fā)現(xiàn)，心臟可以分泌腫瘤抑制劑，胃腸會(huì)直接影響腦電波。”令狐教授說(shuō)，既然人們對(duì)人體還不是很了解，最好的辦法就是保護(hù)好每一個(gè)器官。

理| 念| 創(chuàng) | 新

03

內(nèi)鏡篩查腫瘤

· 重心下沉獲益更好

無(wú)論是應(yīng)對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤，還是推動(dòng)超級(jí)微創(chuàng)理念的發(fā)展，借助內(nèi)鏡篩查腫瘤都是重要前提。如果內(nèi)鏡篩查工作下沉到基層，可減輕三甲醫(yī)院醫(yī)生的診療壓力。在基層有相對(duì)更充裕的檢查時(shí)間，還能提高腫瘤檢出率，并能讓基層醫(yī)生有更好的職業(yè)成就感。

令狐教授坦言，目前制約我國(guó)消化內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)發(fā)展的重要因素之一是人才，尤其是基層內(nèi)鏡人才的短缺。

在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育體系中，本科教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段幾乎不會(huì)涉及消化內(nèi)鏡知識(shí)。因此，內(nèi)鏡醫(yī)生的培養(yǎng)往往要在正式入職后從零起步，經(jīng)過(guò)幾年培訓(xùn)才能完成。

的消化系統(tǒng)早癌發(fā)現(xiàn)率已接近60%，在這一領(lǐng)域居世界領(lǐng)先地位。和相比，我國(guó)人均擁有內(nèi)鏡醫(yī)生數(shù)量?jī)H為他們的1/10。

為推進(jìn)我國(guó)消化系統(tǒng)腫瘤早篩工作，令狐教授建議將患者引導(dǎo)到基層。他說(shuō)：“不要小看消化內(nèi)鏡篩查腫瘤，它往往比治療腫瘤更花費(fèi)時(shí)間，也需要醫(yī)生有足夠的耐心認(rèn)真觀察，這樣才能避免漏診。如果能把基層內(nèi)鏡醫(yī)生培養(yǎng)好，并通過(guò)醫(yī)保支付等手段把篩查患者引流到基層，讓三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有消化內(nèi)鏡中心承擔(dān)疑似病例的核查和治療工作，就可以快速打開(kāi)局面，解決醫(yī)療資源不足的問(wèn)題。”

此外，開(kāi)展膠囊內(nèi)鏡篩查也是可選方案之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)曾嘗試培養(yǎng)專職的膠囊內(nèi)鏡操作者，并稱其為“從醫(yī)人員”。通常具有高中及以上學(xué)歷者經(jīng)過(guò)3個(gè)月的集中培訓(xùn)就可以成為合格的從醫(yī)人員。他們的主要工作是像玩游戲一樣操作膠囊內(nèi)鏡，把消化道內(nèi)的重點(diǎn)部位拍清楚。接下來(lái)，由人工智能技術(shù)篩出有問(wèn)題的影像資料，最后由專業(yè)的醫(yī)生讀片進(jìn)行診斷。未來(lái)，隨著這一技術(shù)成熟和普及，也可以緩解消化內(nèi)鏡醫(yī)生的缺口。

內(nèi) | 鏡 | 篩 |查 | 腫 | 瘤

總 結(jié)

令狐教授表示，如果經(jīng)過(guò)各種改進(jìn)讓我國(guó)早期食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌發(fā)現(xiàn)率能達(dá)到70%，就能使內(nèi)鏡治療為主、外科治療為補(bǔ)充的新治療模式成為主流，讓超級(jí)微創(chuàng)治療理念有更多發(fā)揮空間。也只有這樣，才能讓消化系統(tǒng)腫瘤對(duì)我國(guó)百姓健康的威脅降到最低。 (健康報(bào)記者鄭穎璠采寫(xiě))

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