2022年1月12日整理發(fā)布：如何兼顧腫瘤治療與生育力保護

2022年1月12日整理發(fā)布：近年來，隨著惡性腫瘤發(fā)病年齡的年輕化和女性生育年齡的普遍推遲，生育力保護已成為臨床制定腫瘤患者治療方案時，常需權衡和解決的難題。作為腫瘤學和生殖醫(yī)學領域的新興交叉學科，“腫瘤生育學”致力于研究保護惡性腫瘤患者生育力的方法、妊娠期腫瘤患者的治療和生育保護，以及妊娠對腫瘤治療和疾病復發(fā)、進展的影響等。

日前，女性生殖道感染與宮頸癌防治賦能項目系列活動(福州站)暨腫瘤生育學研討會順利舉辦。中國科學院院士、復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黃荷鳳教授，北京大學人民醫(yī)院魏麗惠教授，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委書記華克勤教授，福建省婦幼保健院孫蓬明教授，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院隋龍教授，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院鄭志群教授，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院陳麗紅教授等多位業(yè)界大咖線上線下齊聚，圍繞婦科腫瘤患者生育力保護等相關話題展開了深入分享與探討。

黃荷鳳教授表示：“隨著價值醫(yī)學理念的不斷發(fā)展和腫瘤個體化醫(yī)療的持續(xù)進步，如何在保證腫瘤治療效果的前提下，盡可能保護患者的生育力，已成為臨床工作的重要議題。‘腫瘤生育學’需要婦科腫瘤醫(yī)生、腫瘤放療醫(yī)生、生殖醫(yī)學醫(yī)生、婦科內(nèi)分泌醫(yī)生等跨學科團隊的緊密合作與溝通，在延長腫瘤患者生存期的基礎上，進一步提升患者的健康水平和生活質(zhì)量。”

不可忽視的需求：如何兼顧腫瘤治療與生育力保護?

據(jù)統(tǒng)計，雖然大多數(shù)婦科惡性腫瘤的發(fā)病率在50歲以后達到高峰，仍有較高比例的女性在育齡期被診斷為婦科癌癥，45歲以下新診斷為子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和宮頸癌的比例分別達到6.5%、12%和36.5%。[1]相對于非生殖系統(tǒng)腫瘤，婦科惡性腫瘤的治療對生育力的破壞更直接、更顯著。

然而，很大一部分的婦科惡性腫瘤患者具有保留生育力的需求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球范圍內(nèi)惡性腫瘤幸存者的生育愿望都非常強烈，76%未曾生育的患者希望在將來能生育子女，45.8%已生育過的患者希望將來能生育更多子女。[2]

由于患者自身對生育風險的認知和對生育問題關注程度的不足、未能獲得充分的生育保護信息，以及許多患者羞于表達自己的生育需求而被理解為沒有生育意愿，導致大量的生育力保護需求未得到滿足。對于這些惡性腫瘤幸存者，生育障礙帶來了許多社會心理問題。

魏麗惠教授介紹道：“切除病變的生殖器官、化療或盆腔放療是目前婦科惡性腫瘤的主要治療措施。除了手術外，放化療也會對患者帶來生育能力的損害。在開始此類治療前，臨床醫(yī)生應盡早告知患者對生育能力的潛在威脅，為保留生育能力提供盡可能多的方案選擇。”

一項納入65個研究3,044例患者治療數(shù)據(jù)的匯總分析顯示，早期宮頸癌患者接受保留生育能力手術后平均活產(chǎn)率為 67.9%;在中位隨訪 39.7個月后，平均癌癥復發(fā)率為 3.2%，癌癥死亡率為 0.6%。[4]對于希望保留生育能力的早期宮頸癌女性，保留生育能力手術是傳統(tǒng)根治性子宮切除術的合理替代方案。

早期卵巢癌患者保留生育能力手術后的5年生存率為83%至100%，其活產(chǎn)病例也逐漸增多，且多為自然妊娠。[5],[6]對于患有低風險子宮內(nèi)膜癌的女性而言，在切除子宮時以保留卵巢的形式進行保留生育能力的手術。在絕經(jīng)前的早期子宮內(nèi)膜癌女性隊列中，保留卵巢與無復發(fā)生存率或總生存率的差異無關，選擇保守治療低風險子宮內(nèi)膜癌是一種臨時措施，手術將推遲到懷孕后。[7],[8]

反映生育力的“明鏡”：AMH指導個體化生育保護策略

“在患者進行保留生育能力的決策前，建議進行卵巢儲備功能的評估。”魏麗惠教授指出，“在治療期間及治療后，同樣需要對患者的卵巢儲備功能進行監(jiān)測，以了解卵巢受損程度，并指導患者選擇合適的干預方式。”

卵巢儲備功能指用于確定卵巢能夠提供健康和成功懷孕受精的卵細胞的能力。目前臨床上常用基礎卵泡刺激素(FSH)、抗繆勒管激素(AMH)、竇卵泡計數(shù)(AFC)等內(nèi)分泌學和影像學檢測指標結合年齡、月經(jīng)狀況來評價卵巢功能狀態(tài)。其中，AMH產(chǎn)生于卵泡發(fā)育過程中，由竇前卵泡和竇卵泡分泌并調(diào)控原始卵泡募集，反映“排卵潛力”，是卵巢儲備功能評估的新興指標。

一項5年隨訪評估卵巢功能與治療前激素和卵巢儲備標志物關系的研究顯示，在治療前納入血清 AMH、FSH、AFC和年齡通過單變量分析預測后期卵巢活動中，只有 AMH 在多變量邏輯回歸中具有預測性(優(yōu)勢比=13.0;95% 置信區(qū)間=2.5-66.7)，提示在癌癥診斷時檢測AMH可預測化療后的長期卵巢功能。[12]

陳麗紅教授表示：“AMH血清水平不受周期內(nèi)激素變化或卵泡生長的影響，在穩(wěn)定性、特異性和靈敏度等方面都具有明顯的優(yōu)勢，便于臨床評估婦科疾病治療、以及腫瘤放化療對卵巢儲備功能的影響，助力生育力保持及婦科內(nèi)分泌治療方案的制定。”

羅氏診斷中國副總裁-專業(yè)和分子診斷部陳錦添先生表示：“作為此次研討會的協(xié)辦方，羅氏診斷高度關注女性健康領域，不斷完善、優(yōu)化覆蓋女性全生命周期的整體解決方案，包括協(xié)助女性科學制定生育計劃的Elecsys® AMH檢測、支持卵巢癌早診早治的Elecsys® HE4和CA125檢測、全球首個獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準用于25歲及以上女性宮頸癌一線初篩的cobas® HPV DNA檢測等等。未來，羅氏診斷也將積極助力‘腫瘤生育學’的建設與發(fā)展，與國內(nèi)外優(yōu)秀的臨床、檢驗專家攜手，共同為女性健康保駕護航，造福更多中國患者。”

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