2022年1月12日整理發(fā)布：心房顫動(dòng)(房顫)和冠狀動(dòng)脈疾病是兩種臨床常見(jiàn)的心血管疾病，存在共同的危險(xiǎn)因素。約20%~30%有長(zhǎng)期口服抗凝藥(OAC)指征的房顫患者同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈疾病，其中一些患者可能需要接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。而PCI術(shù)后患者有支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，使抗栓治療復(fù)雜性進(jìn)一步增加。
房顫患者PCI術(shù)后該選擇何種抗栓策略，如何平衡卒中、支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)，是臨床醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。本文對(duì)房顫患者PCI術(shù)后制定抗栓策略可能遇到的主要問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)的講解，可能有助于臨床決策。
根據(jù)目前主要的臨床指南，房顫患者PCI術(shù)后的抗栓策略由以下3個(gè)部分組成：初始階段的三聯(lián)抗栓治療(TAT，即口服抗凝藥+阿司匹林+氯吡格雷)，持續(xù)到12個(gè)月的雙聯(lián)抗栓治療(DAT，即口服抗凝藥+氯吡格雷)，以及終身口服抗凝藥單藥抗栓治療。對(duì)重點(diǎn)考慮出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在PCI術(shù)后立即啟動(dòng)雙聯(lián)抗栓治療(如圖1)。
圖1 ACS和/或PCI合并房顫患者的管理流程
注：O=口服VKA或NOAC;A=阿司匹林;C=氯吡格雷。
臨床醫(yī)生根據(jù)上述流程制定抗栓策略時(shí)，可能面臨以下幾個(gè)問(wèn)題：
?三聯(lián)抗栓治療應(yīng)該持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間?
?氯吡格雷是唯一可以聯(lián)用的P2Y12抑制劑嗎?
?應(yīng)該選擇聯(lián)用哪種口服抗凝藥，維生素K拮抗劑(VKA)還是非維生素K拮抗劑(NOAC)?
?如果選擇聯(lián)用NOAC，有無(wú)建議優(yōu)先選擇的藥物?
?口服抗凝藥的強(qiáng)度，即VKA的目標(biāo)INR或NOAC的劑量，應(yīng)該如何選擇?
?應(yīng)該選擇哪種口服抗凝藥作為終身單藥抗栓治療?
下面，我們將逐一為大家解答這些實(shí)際臨床問(wèn)題。
1.三聯(lián)抗栓治療應(yīng)該持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間?
臨床研究發(fā)現(xiàn)，與三聯(lián)抗栓治療相比，雙聯(lián)抗栓治療治療組的支架血栓和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加。在4項(xiàng)對(duì)PCI術(shù)后的房顫患者使用NOAC的試驗(yàn)中，未發(fā)現(xiàn)出血事件的Kaplan-Meier曲線在早期出現(xiàn)分離。由于支架血栓和相關(guān)的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)在PCI術(shù)后幾小時(shí)/幾天內(nèi)是最高的，對(duì)于所有PCI術(shù)后的房顫患者，包括以出血風(fēng)險(xiǎn)為主的患者，三聯(lián)抗栓治療可能都需要至少持續(xù)1周至幾周。
三聯(lián)抗栓治療的持續(xù)時(shí)間可從1周到6個(gè)月不等，主要根據(jù)臨床醫(yī)生對(duì)支架血栓和心肌缺血事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)決定。PCI的適應(yīng)證(ACS vs CCS)、糖尿病、未控制的心血管危險(xiǎn)因素、手術(shù)特點(diǎn)(包括病變的數(shù)量和特征、置入支架的數(shù)量和總長(zhǎng)度)都是需要考慮的因素。
2.氯吡格雷是唯一可以聯(lián)用的P2Y12抑制劑嗎?
與替格瑞洛或普拉格雷相比，氯吡格雷的出血風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦選擇氯吡格雷作為三聯(lián)抗栓治療中聯(lián)用的P2Y12抑制劑。當(dāng)需要三聯(lián)抗栓治療治療的患者已經(jīng)在使用替格瑞洛或普拉格雷時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)換為氯吡格雷。當(dāng)預(yù)計(jì)三聯(lián)抗栓治療只持續(xù)幾天和/或僅在住院期間使用，且患者的出血風(fēng)險(xiǎn)很低時(shí)，可以考慮聯(lián)用替格瑞洛或普拉格雷。
3.應(yīng)該聯(lián)用哪種口服抗凝藥，VKA還是NOAC?
在房顫患者中，NOAC的總體安全性優(yōu)于VKA。因此，對(duì)于三聯(lián)抗栓治療和雙聯(lián)抗栓治療，都應(yīng)該選擇NOAC作為口服抗凝藥。
當(dāng)需要三聯(lián)抗栓治療治療的患者已經(jīng)在使用VKA時(shí)，對(duì)口服抗凝藥的選擇可能較為復(fù)雜。對(duì)于這部分患者，增加單藥抗血小板治療(SAPT)或雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論P(yáng)CI術(shù)后患者術(shù)前是否服用VKA，與聯(lián)用VKA的三聯(lián)抗栓治療相比，聯(lián)用達(dá)比加群的雙聯(lián)抗栓治療都更安全。因此，從VKA轉(zhuǎn)換為NOAC治療可能是普遍適用的。
4.如果選擇聯(lián)用NOAC，有無(wú)建議優(yōu)先選擇的藥物?
由于缺乏不同NOAC之間的頭對(duì)頭比較，目前暫無(wú)推薦優(yōu)先選擇任意一種NOAC的明確證據(jù)。由于更換抗凝藥可能與出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，在沒(méi)有特殊原因的情況下，不建議在治療過(guò)程中更換NOAC。
5.口服抗凝藥的強(qiáng)度，即VKA的INR目標(biāo)值或NOAC的劑量，應(yīng)該如何選擇?
觀察數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)三聯(lián)抗栓治療隊(duì)列中的INR維持在2.0-2.5時(shí)，使用三聯(lián)抗栓治療(VKA+阿司匹林+氯吡格雷)與使用標(biāo)準(zhǔn)DAPT(阿司匹林和氯吡格雷)的PCI術(shù)后出血事件發(fā)生率相當(dāng)。當(dāng)使用三聯(lián)抗栓治療(聯(lián)用VKA)時(shí)，INR的目標(biāo)值應(yīng)在2.0左右。然而，由于這一INR范圍較為狹窄，不能確定能否達(dá)到治療窗內(nèi)的時(shí)間(TTR)>70%。
4種NOAC都有2種劑量可供選擇，這些藥物的生物效應(yīng)與劑量成正比。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和缺血風(fēng)險(xiǎn)高低來(lái)選擇NOAC的劑量。
6.應(yīng)該選擇哪種口服抗凝藥作為終身單藥抗栓治療?
在房顫患者中，NOAC的總體安全性高于VKA。此外，對(duì)伴房顫的慢性冠脈綜合征患者的研究表明，與NOAC+阿司匹林聯(lián)合治療相比，NOAC單藥治療的安全性較高。因此，對(duì)于以前使用VKA的PCI術(shù)后患者，可以考慮常規(guī)更換為NOAC終身抗栓治療。當(dāng)NOAC已經(jīng)是PCI術(shù)后的前12個(gè)月內(nèi)聯(lián)合抗栓治療的一部分時(shí)，應(yīng)持續(xù)使用NOAC終身抗栓治療。
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