2022年1月12日整理發(fā)布：心臟病學(xué)各方面的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展

2022年1月12日整理發(fā)布：2021年我們見證了介入心臟病學(xué)各方面的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。近日，Eur Heart J 刊文進(jìn)行了年度回顧，重新審視了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療和輔助藥物治療的新動(dòng)態(tài)。一些新的研究證據(jù)有望寫入臨床實(shí)踐指南，也有一些對(duì)既往的認(rèn)知提出了挑戰(zhàn)或者引發(fā)新的爭(zhēng)議。

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過去一年間，PCI和經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入領(lǐng)域發(fā)表的相關(guān)研究

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

1.STEMI非罪犯病變的血運(yùn)重建

COMPLETE和COMPARE-ACUTE試驗(yàn)的亞組分析表明，對(duì)于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，完全血運(yùn)重建具有額外獲益。干預(yù)的非罪犯病變(NCL)包括血管造影估計(jì)狹窄狹窄≥70%，或冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)≤0.80。

最近發(fā)表的FLOWER-MI隨機(jī)試驗(yàn)納入1163名STEMI合并多支冠脈病變患者，結(jié)果顯示，與冠脈造影指導(dǎo)的策略相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)的非罪犯病變PCI并沒有顯著降低1年死亡、心?；蚓o急血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)。該結(jié)果與近期的一項(xiàng)大型患者水平的薈萃(n = 8579)分析一致。薈萃分析顯示，總體而言，在技術(shù)可行的情況下，無論患者FFR如何，STEMI患者中直徑≥2.0 mm的冠脈嚴(yán)重狹窄符合PCI指征。

2.多支冠脈病變的血運(yùn)重建

SYNTAX II試驗(yàn)的5年結(jié)果顯示，SYNTAX II策略(整合影像學(xué)和生理學(xué)指導(dǎo)PCI、細(xì)支柱支架、更完整的血運(yùn)重建)治療三支冠脈病變存在獲益，SYNTAX II隊(duì)列的主要不良心腦血管事件(MACCE)風(fēng)險(xiǎn)顯著低于SYNTAX-I隊(duì)列(21.5 vs. 36.4%;P<0.001)，心梗發(fā)生率降低(2.7 vs. 10.4%;P<0.001)，全因死亡率較低(8.1 vs. 13.8%;P=0.013)。

在FAME III隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI組和CABG組的主要不良心腦事件發(fā)生率分別為10.6%和6.9%(HR = 1.5,95%CI 1.1–2.2)，未達(dá)到研究設(shè)定的非劣效性標(biāo)準(zhǔn)。

3.新型藥物洗脫支架和藥物涂層球囊

一項(xiàng)薈萃分析納入16項(xiàng)RCT、共20 701名患者，對(duì)超薄支柱藥物洗脫支架(DES)和傳統(tǒng)的第二代薄支柱DES進(jìn)行了比較，評(píng)估了支柱厚度對(duì)PCI結(jié)局的影響。在平均2.5年的隨訪中，與傳統(tǒng)的第二代薄支柱DES相比，超薄支柱DES降低了靶病變失敗(TLF)的風(fēng)險(xiǎn)。

SUGAR隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入1175名擬接受PCI的糖尿病患者，1年隨訪時(shí)Cre8 EVO支架在靶病變失敗率方面不劣于佐他莫司洗脫Resolute Onyx支架(7.2% vs 10.9%,HR=0.65,95%CI 0.44–0.96);優(yōu)效性探索性分析表明，Cre8 EVO優(yōu)于Resolute Onyx。

BASKET-SMALL-2試驗(yàn)的一項(xiàng)預(yù)設(shè)的子研究證實(shí)了藥物涂層球囊(DCB)治療冠脈小血管原發(fā)病變的長(zhǎng)期有效性和安全性。

4.復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變

EBC-LM RCT將累及分叉的左主干(LM)狹窄患者分為逐步臨時(shí)支架策略組(n=230)和系統(tǒng)性雙支架策略組(n=237)，在第12個(gè)月時(shí)，兩組復(fù)合終點(diǎn)(死亡、心梗和靶病變血運(yùn)重建[TLR])的發(fā)生率分別為14.7%和17.7%(HR=0.79;95%CI 0.5-1.3;P=0.34)，且手術(shù)時(shí)間、X射線劑量和消耗品都有利于逐步臨時(shí)支架策略。

美國(guó)心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)中心(NCDR)Cath PCI試驗(yàn)和英國(guó)心血管介入學(xué)會(huì)的國(guó)家PCI數(shù)據(jù)庫中，斑塊旋切術(shù)的分析試驗(yàn)對(duì)經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)治療鈣化病變的使用和結(jié)果提出了最新見解。前者顯示美國(guó)斑塊旋切術(shù)率增加了2倍，同時(shí)主要不良心血管事件(MACE)率下降，但冠脈穿孔率增加，后者觀察到斑塊旋切術(shù)PCI量與住院死亡率及MACCE呈顯著負(fù)相關(guān)。

DISRUPT CAD III試驗(yàn)納入431名擬接受PCI的伴嚴(yán)重鈣化的新發(fā)冠狀動(dòng)脈病變患者，隨訪30天，進(jìn)一步證實(shí)了血管內(nèi)碎石(IVL)的安全性和有效性。

此外，關(guān)于慢性完全閉塞(CTO)PCI治療發(fā)表了兩份共識(shí)文件。

5.冠脈內(nèi)生理學(xué)和影像學(xué)指導(dǎo)PCI

TARGET FFR隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)調(diào)查了FFR指導(dǎo)的優(yōu)化策略實(shí)現(xiàn)PCI術(shù)后FFR>0.90的可行性和有效性。與血管造影指導(dǎo)組相比，在FFR指導(dǎo)組中，對(duì)30.5%的患者進(jìn)一步干預(yù)并沒有明顯增加最終FFR>0.90的患者比例，但降低了最終FFR<-0.80的患者比例(-11.2%，95%CI -21.87 - -0.35;P=0.045)。

IVUS-XPL RCT試驗(yàn)的5年結(jié)果顯示，在病變≥28mm接受DES PCI的患者中，與單獨(dú)血管造影指導(dǎo)組相比，血管內(nèi)超聲(IVUS)組MACE率持續(xù)下降(HR=0.50,95%CI 0.34-0.75)。IVUS組的獲益是TLR率降低驅(qū)動(dòng)的。

首個(gè)證實(shí)功能性冠脈造影指導(dǎo)PCI臨床獲益的RCT(FAVOR III China研究)，共招募了3825例慢性冠脈綜合征或急性冠脈綜合征患者，比較定量血流分?jǐn)?shù)(QFR)指導(dǎo)策略(當(dāng)QFR≤0.80時(shí)行PCI)或血管造影指導(dǎo)策略(根據(jù)血管造影評(píng)估行PCI)的臨床結(jié)果(MACE)。在1年隨訪中，QFR和血管造影指導(dǎo)組的MACE率分別為5.8%和8.8%(HR=0.65，95%CI 0.51-0.83;P=0.0004)。

6.高危易損斑塊

幾項(xiàng)研究為易損斑塊的診斷和介入治療提供了新的證據(jù)。在對(duì)1497項(xiàng)試驗(yàn)的分析中，納入18-24個(gè)月接受連續(xù)IVUS檢查的冠狀動(dòng)脈疾病患者，研究顯示，IVUS出現(xiàn)衰減或回聲透亮與較高的心血管事件發(fā)生率有關(guān)，結(jié)果支持IVUS在識(shí)別高危易損斑塊中的潛在作用。

COMBINE OCT-FFR試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性雙盲試驗(yàn)，側(cè)重于糖尿病患者非罪犯病變的管理。當(dāng)FFR>0.80時(shí)推遲PCI，進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描(OCT)以評(píng)估是否存在薄纖維帽粥樣硬化斑塊(TCFA)，并對(duì)TCFA陽性和陰性患者的結(jié)果進(jìn)行比較。FFR陰性TCFA陽性斑塊的患者占25%，其18個(gè)月的MACE發(fā)生率顯著高于FFR陰性TCFA陰性斑塊的患者，這與早期的CLIMA研究一致?？偟膩碚f，可以預(yù)見的是，基于這些研究，將開展血管內(nèi)成像確定高危病變預(yù)防性PCI的大型研究。

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