2022年1月12日整理發(fā)布：老年2型糖尿病治療的優(yōu)化策略

2022年1月12日整理發(fā)布：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第七次全國(guó)人口普查公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)2.604億，其中約30%為糖尿病患者(95%以上是2型糖尿病)，糖尿病防治是健康中國(guó)(2019—2030年)的重點(diǎn)行動(dòng)之一。

近日，《中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》于《中華內(nèi)科雜志》發(fā)布，本部指南匯總了國(guó)內(nèi)外老年糖尿病相關(guān)指南和研究信息，旨在進(jìn)一步優(yōu)化老年糖尿病防治理念，促進(jìn)規(guī)范化預(yù)防、診療臨床措施的實(shí)施，不斷提高老年糖尿病總體管理水平。本文分享“老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化”和“高血糖的藥物治療”相關(guān)內(nèi)容。

老年2型糖尿病治療的優(yōu)化策略——關(guān)注“綜合評(píng)估”與“四早原則”

《指南》指出，隨著我國(guó)老齡化加劇，老年糖尿病人群增長(zhǎng)迅速，已成為糖尿病主流人群，且患病率仍在增加(30%，2017年)，此外，糖尿病前期患病率為45%~47%。老年糖尿病患者因糖尿病并發(fā)癥及合并癥所致病死率、病殘率高，但總體來看血糖控制不理想。有關(guān)“老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化”，《指南》提示了以下要點(diǎn)：

?對(duì)老年2型糖尿病患者進(jìn)行有關(guān)血糖及胰島功能水平、并發(fā)癥及合并癥情況、臟器功能和個(gè)人生活能力5個(gè)方面的綜合評(píng)估是制定個(gè)體化治療方案的基礎(chǔ)(A，Ⅰ)。

?早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)是老年2型糖尿病優(yōu)化治療結(jié)局的基本原則(B，Ⅰ)。

?制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)以使老年2型糖尿病患者獲益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化(A，Ⅰ)。

?以HbA1c界定的血糖控制目標(biāo)<7.0%，對(duì)應(yīng)空腹血糖4.4~7.0 mmol/L和2hPG<10.0 mmol/L適合于大多數(shù)預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無低血糖風(fēng)險(xiǎn)、尚無嚴(yán)重心腦腎病變的老年2型糖尿病患者(A，Ⅰ)。

?HbA1c≤8.5%、對(duì)應(yīng)FPG≤8.5 mmol/L 和2hPG<13.9 mmol/L，為老年糖尿病患者可接受的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。適用于病程長(zhǎng)、血糖控制有難度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的老年糖尿病患者，需避免糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生(B，Ⅰ)。

一、綜合評(píng)估策略

對(duì)患者情況的綜合評(píng)估是制定老年糖尿病個(gè)性化治療方案的基礎(chǔ)條件，《指南》建議對(duì)初診/首次就診者均需進(jìn)行如下5個(gè)方面評(píng)估，根據(jù)總體水平確定復(fù)診再評(píng)估計(jì)劃。

表1 綜合評(píng)估內(nèi)容

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二、“四早”原則

《指南》指出，老年糖尿病患者管理應(yīng)關(guān)注“四早”原則，即“早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)”。

1.早預(yù)防：觀念的轉(zhuǎn)變很重要。糖尿病、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥和向心性肥胖(四高+肥胖)是具有遺傳背景、受環(huán)境因素影響、多項(xiàng)組合高發(fā)，預(yù)防則需遵從“治未病”理念。積極進(jìn)行糖尿病防治知識(shí)的學(xué)習(xí)和宣教，提倡健康生活方式，適度運(yùn)動(dòng)。特別是糖尿病的高危人群(有家族史者、腹型肥胖者、高血壓患者、高TG血癥患者、高胰島素血癥患者)應(yīng)列為重點(diǎn)防治對(duì)象，做好糖尿病的一級(jí)預(yù)防。

2.早診斷：2型糖尿病的發(fā)展可經(jīng)歷高胰島素?正常血糖的代償期、血糖輕度異常的糖尿病前期、糖尿病的早期(血糖輕中度升高)及并發(fā)癥損害階段。鼓勵(lì)高危患者定期進(jìn)行糖尿病篩查，早發(fā)現(xiàn)潛在的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，早開始保護(hù)自身ß細(xì)胞功能。聯(lián)合FPG、隨機(jī)或2hPG 和HbA1c 檢測(cè)，或采用OGTT進(jìn)行糖尿病篩查，有助于減少漏診率。切勿放松處于糖代謝水平異常人群的前期管理。

3.早治療：包括及早開始治療性生活方式干預(yù)(TLC)、及時(shí)啟動(dòng)降血糖藥物治療和適時(shí)開始胰島素治療。研究發(fā)現(xiàn)FPG>6.1 mmol/L、2hPG或隨機(jī)血糖>7.8 mmol/L或HbA1c>6.0%，是開始通過TLC預(yù)防糖尿病的警示點(diǎn)。

?單純TLC可以使糖尿病的發(fā)病率減少40%~58%，雖然二甲雙胍、阿卡波糖和吡格列酮藥物干預(yù)研究分別降低糖尿病發(fā)病率77%、88%和54%，但上述藥物在老年糖尿病人群用于預(yù)防糖尿病的長(zhǎng)期有效性和安全性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

?在糖尿病的管理和治療策略上，避免因“過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)”而延誤盡早開始生活方式管理和降糖治療的情況發(fā)生，更需改變臨危才就診的“救贖”模式。

?老年糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上HbA1c>7.0%，需要考慮單藥或聯(lián)合除磺酰脲或格列奈類之外口服降糖藥物治療，根據(jù)患者胰島素水平、肥胖程度及血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，將HbA1c控制到7.0%以內(nèi)有利于減少糖尿病并發(fā)癥。

?聯(lián)合2~3種以上口服降糖藥治療后HbA1c仍>7.5%，可以起始注射類降糖藥物治療，如需胰島素治療可首選基礎(chǔ)胰島素。但對(duì)飲食控制差、肥胖、自身胰島素分泌水平不低的患者不宜過早應(yīng)用胰島素，需先嚴(yán)格生活方式管理并優(yōu)先選用有減輕體重作用的降糖藥。

4.早達(dá)標(biāo)：老年糖尿病患者的個(gè)性化控制目標(biāo)包括血糖和非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)。已有研究顯示，對(duì)存在多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患者，盡早綜合控制多重心血管危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)方可早獲益。

評(píng)估患者身體狀況，制定“個(gè)性化”控制目標(biāo)——血糖及其他代謝相關(guān)指標(biāo)

《指南》指出，老年糖尿病患者的目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，力求患者的生存獲得最大利益和最小風(fēng)險(xiǎn)。

1.老年糖尿病血糖控制目標(biāo)

老年糖尿病患者臨床表現(xiàn)存在更多的異質(zhì)性，在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，診療策略的制定需“關(guān)注起點(diǎn)，平衡靶點(diǎn)”?；趯?duì)每個(gè)患者都力爭(zhēng)最優(yōu)化的治療和管理又避免過度醫(yī)療和規(guī)避治療風(fēng)險(xiǎn)的理念，并簡(jiǎn)化分層，對(duì)老年患者血糖控制可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：

(1)HbA1c≤7.0%：相應(yīng)FPG 4.4~7.0 mmol/L和2hPG<10.0 mmol/L，目的是良好控制血糖以爭(zhēng)取長(zhǎng)期獲益。適用于新診斷、短病程、自我管理能力強(qiáng)、醫(yī)療條件較好的患者，或是應(yīng)用胰島素促泌劑或胰島素治療、能規(guī)避低血糖風(fēng)險(xiǎn)的老年患者。對(duì)于早發(fā)現(xiàn)血糖異常、早開始自我管理和治療的老年糖尿病患者有條件可以控制血糖至正常人水平，減少糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

(2)HbA1c7.0%~<8.0%：對(duì)應(yīng)的FPG<7.5 mmol/L和2hPG<11.1 mmol/L，作為最優(yōu)控制和可接受控制標(biāo)準(zhǔn)的中間調(diào)整階段，適用于自我管理能力欠佳或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的老年糖尿病患者。

(3)HbA1c 8.0%~8.5%：對(duì)應(yīng)的FPG≤8.5 mmol/L和2hPG<13.9 mmol/L，適用于血糖控制有難度、從嚴(yán)格控制血糖獲益有限的糖尿病患者，側(cè)重于避免嚴(yán)重高血糖(FPG>16.7 mmol/L)引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。

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2.非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)

《指南》推薦老年2型糖尿病患者高血壓、LDL-C、TG、血尿酸、BMI控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)性化原則，具體見下表。

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提出全新治療路徑——老年高血糖的藥物治療

《指南》指出，起始降糖藥物治療之前，需關(guān)注對(duì)老年2型糖尿病患者的整體評(píng)估，了解是否存在影響降糖藥選擇的臟器功能異常，是否有合并用藥的需求，有無影響服藥依從性的因素(經(jīng)費(fèi)、自我管理能力等)。重點(diǎn)提示了以下要點(diǎn)：

?在治療前應(yīng)評(píng)估胰島功能，同時(shí)根據(jù)患者治療時(shí)的血糖水平，以HbA1c檢測(cè)值為參考依據(jù)，制定治療方案(B，Ⅰ)。

?選擇降糖藥物需關(guān)注心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、成本、副作用風(fēng)險(xiǎn)和患者醫(yī)保承受能力，制定更多獲益的個(gè)體化降糖治療方案(A，Ⅰ)。

?選擇簡(jiǎn)化、易操作、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的用藥模式能提高依從性(B，Ⅰ)。

?二甲雙胍是首選用藥(無年齡限制)，且可長(zhǎng)期應(yīng)用(除外嚴(yán)重腎功能不全)(A，Ⅰ)。

?生活方式管理和二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，HbA1c>7.5%，較早開始降糖藥物聯(lián)合治療在維持血糖長(zhǎng)期滿意控制上效果更優(yōu)(A，Ⅰ)。

?合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或高風(fēng)險(xiǎn)因素、腎臟疾病或心力衰竭時(shí)，根據(jù)患者個(gè)體情況優(yōu)先選擇SGLT?2i或GLP?1RA(A，Ⅰ)。

?在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)開始胰島素治療，建議首選基礎(chǔ)胰島素(A，Ⅰ)。

?伴存高血糖(HbA1c>9.5%，F(xiàn)PG>12 mmol/L)、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)等特殊情況時(shí)建議采用多次胰島素注射(強(qiáng)化治療)或持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)方法(A，Ⅰ)。

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1.糖尿病發(fā)展大體分為4個(gè)階段，降糖藥物選用有所區(qū)別

《指南》指出，2型糖尿病的發(fā)展包括“早期正常血糖?胰島素代償性高分泌”、“糖尿病前期(血糖輕度升高)”、“胰島素分泌不足”、“胰島素分泌缺乏”4個(gè)代表性階段，在選擇降糖藥的策略上需有所區(qū)別。

?2型糖尿病前期和早期：病理特點(diǎn)表現(xiàn)為胰島素抵抗+相對(duì)分泌不足，糖尿病的前期通過生活方式干預(yù)可以延緩糖尿病發(fā)生。

?糖尿病早期：治療應(yīng)以減輕胰島素抵抗為主，輔用非胰島素促泌劑降糖藥。

?胰島素分泌明顯不足階段：選用胰島素促分泌劑、必要時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素。

?胰島素缺乏為主：以胰島素治療為主，輔用口服降糖藥。

2.若減重需求

除降血糖之外有減輕體重、改善ASCVD、CKD發(fā)生和發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)或心力衰竭需求時(shí)可優(yōu)先選擇二甲雙胍、GLP?1RA或SGLT?2i類藥物。

3.依據(jù)就診時(shí)HbA1c水平，判斷起始單藥或聯(lián)合用藥

《指南》建議，可以根據(jù)患者就診時(shí)的血糖水平(以HbA1c檢測(cè)值為參考依據(jù))，來決定起始單藥或聯(lián)合治療，比較以往階梯式血糖控制模式，根據(jù)HbA1c水平分層、較早聯(lián)合治療的模式在總體血糖控制上效果更優(yōu)。建議：

?在HbA1c<7.5%時(shí)，選擇單藥治療模式;

?在HbA1c≥7.5%時(shí)，選擇雙藥/三藥聯(lián)合治療模式;

?如HbA1c≥9.5%，需要考慮聯(lián)合胰島素治療。

4.可能遇到的特殊情況

遇到新診斷或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖(HbA1c>9.5%，F(xiàn)PG>12 mmol/L)、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)、應(yīng)用拮抗胰島素作用的藥物(如糖皮質(zhì)激素)等特殊情況時(shí)，因存患者在明顯的胰島素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰島β細(xì)胞損傷的因素，需積極采用一天多次胰島素強(qiáng)化治療模式，解除β細(xì)胞糖毒性，盡早糾正高血糖。病情穩(wěn)定后重新評(píng)估，調(diào)整或轉(zhuǎn)回常規(guī)治療模式;不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式(圖1)。

目前所有降糖藥的作用機(jī)制均較局限，當(dāng)單藥治療血糖不能達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合機(jī)制互補(bǔ)的藥物具有更大的優(yōu)勢(shì)。除了閉環(huán)胰島素治療系統(tǒng)能按需調(diào)整胰島素用量外，其他胰島素制劑往往也難顧及患者三餐血糖變化的需求，合用口服降糖藥彌補(bǔ)欠缺，是非常實(shí)際、有效的治療模式。

老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病變的比例遠(yuǎn)高于老年后患糖尿病者，這部分患者胰島β細(xì)胞功能多很差，平常血糖波動(dòng)幅度大，如長(zhǎng)期未能得到良好管理和治療，會(huì)存在不同程度的臟器功能損害，在治療選擇上要充分考慮到可能對(duì)降糖藥應(yīng)用的影響，特別是要防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重低血糖的老年患者，需調(diào)整胰島素/胰島素促泌劑的劑型或用量。如不能徹底阻斷發(fā)生原因，需放寬血糖的控制目標(biāo)，以不發(fā)生低血糖、又無嚴(yán)重高血糖為目標(biāo)。

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