2022年1月17日整理發(fā)布：心衰住院是疾病自然史的重要轉(zhuǎn)折

2022年1月17日整理發(fā)布：對(duì)心力衰竭(心衰)患者而言，心衰住院是疾病自然史的重要轉(zhuǎn)折，提示預(yù)后不佳。對(duì)于無(wú)心衰病史的患者，住院則提示新發(fā)的心力衰竭，5年死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%-50%。對(duì)于有心衰病史的患者，導(dǎo)致住院的心衰癥狀惡化與20%-25%的1年死亡風(fēng)險(xiǎn)、約20%的4周再住院風(fēng)險(xiǎn)和約50%的6個(gè)月再住院風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。無(wú)論是射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)還是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)患者，這些風(fēng)險(xiǎn)都是顯而易見(jiàn)的。

研究表明，心衰惡化與心衰住院絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高的相關(guān)性最強(qiáng)，其次是慢性HFrEF、門(mén)診的慢性HFpEF。與心衰癥狀明顯的患者相比，不伴明顯心衰癥狀的慢性腎臟病/糖尿病患者的心衰住院絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低，而不伴上述并發(fā)癥的患者風(fēng)險(xiǎn)更低。

預(yù)防心衰住院是一個(gè)重要的、以患者為中心的臨床治療目標(biāo)。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)最初是作為2型糖尿病患者的降糖藥物被研發(fā)出來(lái)的，隨著這類藥物減少不同患者群體心衰不良結(jié)局的證據(jù)越來(lái)越充分，目前SGLT2i已成為HFrEF的指南推薦療法。此外，患者的心衰不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)越高，SGLT2i降低絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的作用越顯著(如圖1所示)。

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圖1 SGLT2i的各項(xiàng)相關(guān)研究

注：各項(xiàng)研究的氣泡圖表明，在不同患者群體中，SGLT2i降低心血管死亡或首次心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的作用是一致的，高?；颊叩慕^對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低更明顯;氣泡大小代表試驗(yàn)的樣本量多少。per 100 pt•yrs，每100患者年;ARR，絕對(duì)危險(xiǎn)度降低;NNT，需治療人數(shù);RRR，相對(duì)危險(xiǎn)度降低。

2型糖尿病

4項(xiàng)探究不同SGLT2i對(duì)2型糖尿病患者心血管結(jié)局的影響的研究(包括EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI 58和VERTIS-CV研究)結(jié)果顯示，雖然SGLT2i對(duì)其他心血管事件和腎臟事件的影響并不一致，但對(duì)心衰住院的影響具有一致性(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低27%-35%)。而且，在伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病史、心力衰竭病史的患者中都能觀察到降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的益處。

慢性腎臟疾病

3項(xiàng)探究不同SGLT2i對(duì)慢性腎臟病患者影響的研究(包括CREDENCE、DAPACKD、SCORED研究)結(jié)果顯示，對(duì)于心衰住院高風(fēng)險(xiǎn)的慢性腎臟病患者，SGLT2i可使風(fēng)險(xiǎn)降低25%-30%。CREDENCE研究中有心衰病史的患者占15%，在伴或不伴心衰的患者中，SGLT2i降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的作用是一致的。在DAPA CKD研究中，伴糖尿病的患者占68%，不伴糖尿病的患者占32%，研究顯示兩組患者均可從SGLT2i治療中獲益(交互作用P值=0.78)。這些研究數(shù)據(jù)首次表明，SGLT2i可以用于不伴糖尿病患者的心衰一級(jí)預(yù)防。

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭

DAPA-HF和EMPEROR-Reduced研究分別評(píng)估了達(dá)格列凈和恩格列凈對(duì)HFrEF患者的療效。兩項(xiàng)研究均顯示，SGLT2i可減少心血管死亡或首次心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)事件，以及總體心衰住院和所有心衰惡化事件(心衰住院或在非住院情況下需要強(qiáng)化利尿治療)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度均接近30%。無(wú)論患者糖尿病、慢性腎臟病以及基線治療情況如何，均可觀察到上述獲益。

心衰惡化

SOLOIST-WHF研究評(píng)估了索格列凈(一種雙重SGLT1和SGLT2抑制劑)對(duì)伴糖尿病和心衰惡化的HFrEF、HFpEF患者的療效，結(jié)果顯示，索格列凈可降低心衰住院或因心力衰竭而緊急就診的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)36%，主要患者亞組的獲益一致。

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭

EMPEROR-Preserved研究表明，恩格列凈可降低HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，總體心衰住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30%;在伴或不伴糖尿病/慢性腎臟病的患者中，恩格列凈降低風(fēng)險(xiǎn)的作用一致。

SOLOIST研究中有少部分HFpEF患者，結(jié)果顯示，這些患者的心衰住院或因心力衰竭而緊急就診的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也有降低。

總結(jié)

總的來(lái)說(shuō)，在超過(guò)75000名隨機(jī)分配的不同群體患者中，SGLT2i降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的療效在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防隊(duì)列中都高度一致。對(duì)于伴或不伴糖尿病/動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病/慢性腎臟病的一級(jí)預(yù)防隊(duì)列患者，SGLT2i都有降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的作用。在HFrEF、HFpEF、穩(wěn)定的心衰或心衰惡化的患者中，SGLT2i作為二級(jí)預(yù)防的益處也已得到證實(shí)。

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